內(nèi)蒙古新農(nóng)合基金風險及避免探索

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摘要：近年來各地新農(nóng)合基金運行風險存在上升趨勢。新農(nóng)合基金在運行過程中的風險主要表現(xiàn)在基金籌資、基金管理、基金支付等相關(guān)環(huán)節(jié),這些風險嚴重影響了新農(nóng)合基金的安全。新農(nóng)合基金風險的成因主要有較低的經(jīng)濟發(fā)展水平和有限的政府財力等諸多方面。只有通過建立系統(tǒng)科學的管理監(jiān)督機制等多種措施進行風險規(guī)避，才能保證基金安全，實現(xiàn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：內(nèi)蒙古新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行風險

內(nèi)蒙古自治區(qū)屬于我國經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，是以蒙古族為主體的少數(shù)民族人口聚居區(qū)，有70%的人口生活在農(nóng)村牧區(qū)，廣大農(nóng)牧民的健康水平直接關(guān)系到內(nèi)蒙古經(jīng)濟社會的發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度的實施有效地緩解了農(nóng)牧民因病致貧、返貧的狀況，對構(gòu)建和諧內(nèi)蒙古發(fā)揮了重要作用。近年來各地新農(nóng)合基金運行風險存在上升趨勢，由于地理環(huán)境等原因,內(nèi)蒙古農(nóng)牧區(qū)經(jīng)濟發(fā)展比較落后,基金運行風險尤為嚴重。

一、新農(nóng)合基金運行風險分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)基金指各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定設(shè)立的，通過參加新農(nóng)合的農(nóng)民個人繳納、集體扶持、政府資助籌集的，用于對參合農(nóng)民醫(yī)藥費用進行補償?shù)膶ｍ椯Y金。2010年內(nèi)蒙古全區(qū)共籌集新農(nóng)合基金18.8億元，人均籌資標準達到155元。從經(jīng)濟學角度分析,新農(nóng)合制度歸屬于風險型社會保險范疇，在合作醫(yī)療運行過程中，由于管理者違規(guī)操作或管理不善可能對基金運行造成風險。新農(nóng)合基金在運行過程中的風險主要表現(xiàn)在基金籌資、基金管理、基金支付等相關(guān)環(huán)節(jié),這些風險會嚴重影響新農(nóng)合基金的安全。

(一)基金籌集環(huán)節(jié)的風險因素

一是籌資主體的資金到位問題。現(xiàn)行制度上的障礙造成流動人口參合難。制度要求在戶籍地參合，也就是參加新農(nóng)合繳費、就醫(yī)、報銷等不能在居住地辦理。從內(nèi)蒙古自治區(qū)來看，全區(qū)至少有100多萬農(nóng)牧民因長期不在戶籍地居住而沒有參合，造成參合人數(shù)不穩(wěn)定，甚至有下降的趨勢。此外，有些地方農(nóng)民沒能按時交納新農(nóng)合參保費,造成資金籌集總量與參保享受新農(nóng)合的農(nóng)民人數(shù)不符。二是在資源嚴重不足的背景下.部分基層政府追求政績的沖動誘發(fā)了弄虛作假、變通執(zhí)行上級政策的行為。其中最為典刑的當屬“套資沖動”與“釣魚工程’。三是籌資期間的資金賬外滯留問題。由于對于收取資金到上繳資金的時限則沒有限制，存在資金被截留、挪用的風險。

(二)基金存儲環(huán)節(jié)的風險因素

通過各種渠道籌集的新農(nóng)合資金，一般都是統(tǒng)一撥付匯總到縣級財政，由縣級財政對參合農(nóng)民的醫(yī)療費用進行支付。因此,平時沉淀在縣級基金財政專戶的新農(nóng)合資金額度很大,這為基金的賬外停留提供了空間。特別是當縣級財政發(fā)生困難時，這一資金有可能成為當?shù)卣鉀Q資金困難的一個渠道,即出現(xiàn)縣級政府挪用基金，從而增加了基金的運行風險。

(三)基金支付環(huán)節(jié)的風險因素

從需求方來看，參合農(nóng)民在報銷過程中存在參合農(nóng)民出租(借)新農(nóng)合醫(yī)療證、為他人帶藥、未參合農(nóng)民辦理假證；在沒有發(fā)生疾病的情況下偽造票據(jù)向合作醫(yī)療辦公室謊報，或是涂改醫(yī)藥費收據(jù)、處方冒領(lǐng)合作醫(yī)療基金,從而造成新農(nóng)合基金損失。如2010年1-8月，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)合管辦，對北京、天津等地住院的140例患者的比例進行實地核查，查出虛假病歷6份，造假資金26萬元。這些參合農(nóng)民的不合理行為，使本已十分拮據(jù)的合作醫(yī)療基金雪上加霜。從供給方來看，出于醫(yī)院利益,醫(yī)療機構(gòu)可能會出現(xiàn)提供誘導消費的現(xiàn)象如提供不必要的檢查及開大處方、小病大醫(yī)等、醫(yī)院與病人串通將門診病人偽造成住院病人、患者與醫(yī)務(wù)整理人員串通,將自費藥品和自費檢查項目偽造成可報銷藥品和可報銷檢查項目等，這些都危及到了新農(nóng)合基金的安全運行。從監(jiān)管方來看，由于基金管理和監(jiān)督控制的不規(guī)范,會造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理人員審核報銷憑證不認真,從而支付了不應報銷的項目或費用。審核人員為了自己或他人謀取不正當利益,在審核過程中徇私舞弊,甚至造假,侵占新農(nóng)合基金。

二、新農(nóng)合基金運行風險成因分析

在新農(nóng)合基金的運行中,之所以可能產(chǎn)生上述種種風險,其內(nèi)在的決定性因素主要有以下幾方面:

(一)較低的經(jīng)濟發(fā)展水平和有限的政府財力

由于內(nèi)蒙古經(jīng)濟發(fā)展總體水平還不高,特別是“二元經(jīng)濟”體制條件下,農(nóng)村牧區(qū)經(jīng)濟尤其落后,農(nóng)牧民收入普遍較低。2009年內(nèi)蒙古全區(qū)農(nóng)牧民人均純收入4938元，低于全國農(nóng)村居民人均純收入5153元。農(nóng)民受收入狀況的制約加上認識覺悟的局限,有可能出現(xiàn)不繳費而又想方設(shè)法去謀取新農(nóng)合補償?shù)绒r(nóng)民就醫(yī)時的一些風險。作為重要籌資主體的各級政府的投入規(guī)模,決定了新農(nóng)合基金規(guī)模的有限性。截至2007年末，內(nèi)蒙古全區(qū)101個旗縣區(qū)中有國貧縣31個,區(qū)貧縣29個。貧困縣由于地方財力的不足,一方面可能使地方財政補助不能及時和足額到位,甚至為了得到上級財政的補助,可能出現(xiàn)抽逃本級財政補助的做法;另一方面地方出現(xiàn)緊急事件而財力嚴重匱乏的情況下,可能挪用新農(nóng)合基金。

(二)監(jiān)督管理機制不健全

一方面缺乏直接的制約機制和有效的監(jiān)督措施。由于合作醫(yī)療基金只設(shè)一個賬戶，基金收支都由衛(wèi)生部門經(jīng)辦。這樣，衛(wèi)生部門既管政策又管基金收支，既當“裁判員”又當“運動員”，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風險;另一方面，新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。在內(nèi)蒙古農(nóng)牧區(qū)由于新農(nóng)合信息管理和技術(shù)手段相對落后,相當一部分縣(市、區(qū))沒有將新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)、電子數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對接完善,同時缺乏必要的供公眾使用的新農(nóng)合信息平臺,醫(yī)療衛(wèi)生信息不能在區(qū)域范圍內(nèi)有效共用、共享，因此，極易造成違規(guī)操作和參合患者的超范圍診治與用藥,使新農(nóng)合基金發(fā)生風險。

(三)現(xiàn)行整個醫(yī)療衛(wèi)生體制存在嚴重弊端

在我國目前的財政投入體制及醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下，醫(yī)院醫(yī)藥不分、收支一條線，那么，醫(yī)生誘導就醫(yī)的參合農(nóng)民接受更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)就是不可避免。這種現(xiàn)象嚴重地沖擊新農(nóng)合基金正常運行，可能造成基金的大量赤字。同時，由于在性質(zhì)上本屬于社會事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從財政上卻往往得不到足夠的發(fā)展經(jīng)營資金，為了在市場經(jīng)濟大潮中不斷壯大以求生存，唯一的辦法只能是通過開大處方、多檢查、銷售高價藥以獲得高額提成等手段來獲得收入，其直接后果就是不斷攀升的單位服務(wù)價格，最終造成醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快增長，使整個醫(yī)療保障體系長期陷入資金入不敷出的困境。

(四)醫(yī)患雙方存在嚴重的信息不對稱

在內(nèi)蒙古農(nóng)牧區(qū)由于農(nóng)牧民患者文化水平普遍較低，缺少醫(yī)療衛(wèi)生知識，就醫(yī)時只能按照醫(yī)生的建議選擇具體醫(yī)療內(nèi)容，明顯處于醫(yī)療信息的劣勢地位。醫(yī)生擁有專業(yè)知識，同時有各種醫(yī)療技術(shù)手段，掌握患者的具體信息，醫(yī)療機構(gòu)的壟斷行為突出。由于醫(yī)生與患者的信息不對稱，醫(yī)生通常會增加藥品量和診療項目，多用昂貴的診療手段，在診斷不明時，醫(yī)生會使診斷升級，誘導患者住院或手術(shù)、或延長住院時間等，以增加其收入。最終，處于弱勢地位的農(nóng)民不得不支付更多的醫(yī)療費用，從而導致醫(yī)療衛(wèi)生費用不合理增長。

(五)政策制定和政策執(zhí)行的主體具有不同的利益訴求

公共管理理論認為，當政策執(zhí)行者與政策本身利益不一致時，會導致政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差。中央和地方政府分別作為政策制定和政策執(zhí)行的不同主體具有不同的利益訴求。中央政府對新農(nóng)合給予了高度重視，并制定了相關(guān)支持政策。對于這一政策，地方各級政府可能從自身利益最大化角度出發(fā)去執(zhí)行。分稅制改革以來，由于財力向中央集中，地方政府尤其是基層政府財權(quán)削弱事權(quán)增加，地方財政補助不能及時和足額到位，使得政策執(zhí)行效果大打折扣。

三、規(guī)避新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行風險的具體對策

(一)建立長效的風險防范監(jiān)管機制

首先，建立系統(tǒng)科學的監(jiān)管機制。要專門設(shè)立新農(nóng)合監(jiān)督委員會，定期監(jiān)督檢查合作醫(yī)療基金的管理收支情況，并向社會公示檢查結(jié)果。同時要加強社會監(jiān)督,特別是要發(fā)動農(nóng)民進行監(jiān)督。為此，一方面要完善制度的信息披露制度;另一方面要改變新農(nóng)合的籌資程序，采取政府年初預先撥款資助，然后農(nóng)民繳費的辦法，打破各級政府與農(nóng)民間在出資上的博弈困境，調(diào)動農(nóng)民監(jiān)督的積極性。其次，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，控制醫(yī)務(wù)人員的不良行為。醫(yī)療服務(wù)供方與患者和保方之間明顯的信息不對稱是供方誘導需求產(chǎn)生的根源。要想減少醫(yī)生的信息優(yōu)勢,應使醫(yī)療機構(gòu)的信息透明化。最后，引入商業(yè)保險，建立“管辦分離”的管理機制。保險公司作為獨立于政府部門的機構(gòu)，在政府的領(lǐng)導和監(jiān)督下，承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體經(jīng)辦工作，實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦之間的分離。保險公司作為專業(yè)機構(gòu)，運用保險精算技術(shù)提高新刑農(nóng)村合作醫(yī)療方案的合理性和科學性，有利于將基金支出控制在合理范圍內(nèi)，控制運行風險。

(二)健全風險防范的基金制度，降低資金風險

首先、規(guī)范基金籌集制度。政府必須切實承擔起責任，加大投資力度，加強籌資工作，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療補貼資金的及時足額到位。籌資時要以戶為單位登記造冊，重點核對參合人數(shù)、繳費數(shù)字等數(shù)據(jù)是否與實際情況一致，是否存在虛報數(shù)額、套取財政資金的情況。縣鄉(xiāng)兩級合管辦要定期核對相關(guān)手續(xù)，檢查其與實際金額是否存在出入，防止收款員貪污收繳資金，避免縣級財政截留新農(nóng)合基金。要對基金的解繳和結(jié)算規(guī)定嚴格的時限，降低基金被截留和挪用的風險，確保基金安全。其次、完善基金封閉運行制度。這一制度強調(diào)財政專戶對新農(nóng)合基金在支付環(huán)節(jié)、結(jié)存環(huán)節(jié)上的唯一性和透明度。第三、強化新農(nóng)合基金風險預警制度。加強新農(nóng)合基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，控制基金結(jié)余。當年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，要求基金當期收不抵支的地區(qū)采取切實措施確保基金平穩(wěn)運行。

(三)加強新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)費用控制，防范基金收支增長不同步

加強對醫(yī)藥費用不合理增長進行有效的控制，是防止和控制合作醫(yī)療基金風險至為關(guān)鍵的方面。為此，一是要整理探索建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與縣級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制，實現(xiàn)病人的合理分流。對于不同層次的醫(yī)院應制定不同的需方費用自付標準，引導患者增加基層醫(yī)療機構(gòu)的利用，促進衛(wèi)生服務(wù)體系的合理分化，控制醫(yī)保基金的支出水平。二是要針對農(nóng)村牧區(qū)常見病多發(fā)的實際，制定并實施新農(nóng)合基本藥品報銷目錄和農(nóng)村醫(yī)生基本用藥目錄。嚴格控制目錄外藥品的使用，以控制定點醫(yī)療機構(gòu)誘導需求的行為。三是要改變對醫(yī)療服務(wù)補償?shù)姆绞健Ｕ梢圆捎冒捶?wù)項目付費、按人頭付費、按病種付費、總額預算等混合費用支付模式，促使醫(yī)療機構(gòu)自動控制醫(yī)療費用。

(四)加快農(nóng)村衛(wèi)生體制改革

加快農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，一方面要完善政府及財政對農(nóng)村衛(wèi)生的補償政策，既要改變過去財政養(yǎng)人的局面，建立完整、高效的與財政補助相配套的績效評價體系，又要切實保障財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的補助持續(xù)到位;另一方面要實行醫(yī)藥分開，完善醫(yī)療服務(wù)價格補償機制。在完善新農(nóng)合基本醫(yī)療保險藥品目錄的前提下實施醫(yī)藥經(jīng)營的分離，即將藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構(gòu)中分離出去，實行外部化經(jīng)營管理。醫(yī)院開處方，藥店售藥，患者直接憑處方在定點藥店買藥，這樣既能夠在一定程度上限制醫(yī)療機構(gòu)通過多出售藥品來獲得利益，又減少了醫(yī)藥合謀的可能性。

(五)加快新農(nóng)合信息化建設(shè)

當前信息化建設(shè)的是重點是要通過新農(nóng)合信息技術(shù)中心對合管辦、定點醫(yī)療機構(gòu)、財政部門、銀行等相關(guān)機構(gòu)實行嚴格的網(wǎng)絡(luò)管理，實現(xiàn)網(wǎng)上數(shù)據(jù)傳輸和實時網(wǎng)上審核報賬的在線監(jiān)督和管理。同時還要建立基金監(jiān)控系統(tǒng)，對各級財政補助資金是否到位、農(nóng)民繳費是否進入專戶、基金詳細支付情況等進行全程監(jiān)控，設(shè)立基金預警機制，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中存在的隱患和問題，保證新農(nóng)合基金的安全。借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理操作，可以提高基金運行的透明度，能夠避免基金運行過程中不規(guī)范行為的發(fā)生，保證新農(nóng)合基金的安全運行。