貧困地區(qū)公共管理

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一、嚴(yán)重的投入欠賬

一直以來(lái)，該縣由于財(cái)力薄弱，對(duì)衛(wèi)生部門(mén)有差額工資（其它部門(mén)除純粹的企業(yè)外都是全額），且差額比例整體達(dá)56%，其中縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位48%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%，除了艾滋病防治、免疫規(guī)劃和突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨時(shí)所必須的經(jīng)費(fèi)外，縣級(jí)財(cái)政每年沒(méi)預(yù)算衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金，而按中央要求，同級(jí)財(cái)政的8%要用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，且“中央和地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度”。就按《中共銅仁地委、銅仁地區(qū)行署關(guān)于進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的決定》（銅黨發(fā)[2007]20號(hào)）要求，縣級(jí)財(cái)政每年要預(yù)算30—50萬(wàn)元作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金，都得不到落實(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)和發(fā)展任其自生自滅。每年對(duì)縣衛(wèi)生局預(yù)算車(chē)油費(fèi)4000元，完全不能保證工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2007年底所欠債務(wù)總額達(dá)209萬(wàn)元，其中房屋欠債共計(jì)20.6萬(wàn)元，藥品欠債67.95萬(wàn)元，設(shè)備欠債120.1萬(wàn)元。

二、嚴(yán)重的人力資源不足

2007年底，全縣50萬(wàn)人，擁有衛(wèi)生技術(shù)人員698人，其中22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共僅有166人，且166人中有114人是中專(zhuān)文憑，有6人是高中及以下文憑中專(zhuān)及以下文憑占到了72.3%；擁有衛(wèi)生技術(shù)人員465人，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員0.93人，而全國(guó)、全省、全區(qū)每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為3.61人、2.36人、1.74人;擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師205人，每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.41人，其中22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共僅有39人，有4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師；擁有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師157人，其中22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共僅有43人；擁有執(zhí)業(yè)護(hù)士182人，每千人擁有執(zhí)業(yè)護(hù)士0.36人，其中22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共僅有21人；擁有病床502張，每千人擁有病床數(shù)為1.0張，其中22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有303張。

以上數(shù)據(jù)表明：一是全縣每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為3.93人,相當(dāng)于全國(guó)的25.8%,全省的39.4%,全區(qū)的53.4%;二是全縣每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)僅為0.41人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)更少，而全區(qū)每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為0.93人，全國(guó)每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為1.50人，越往基層，差距越大；越是貧窮落后的地方,差距越大;三是全縣每千人擁有執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)僅為0.36人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)更少，而全區(qū)每千人擁有執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)為0.71人，全國(guó)每千人擁有執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)為1.03人，越往基層，差距越大；四是全縣每千人擁有編制床位數(shù)僅為1.0張,而全國(guó)、全省、全區(qū)每千人擁有編制床位數(shù)分別為2.53張,1.66張,1.32張。

三、嚴(yán)重的管理體制不順

由于地方政府的貧困，沒(méi)有投入，各醫(yī)療衛(wèi)生單位競(jìng)相爭(zhēng)取最大限度的經(jīng)濟(jì)利益，各行其是，變公益性質(zhì)為利益最大化，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)也因?yàn)闆](méi)有投入默認(rèn)了效益優(yōu)先，使各醫(yī)療衛(wèi)生單位之間，遇麻煩就躲，遇好處就攬，忘記了自己作為服務(wù)部門(mén)的公責(zé)。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致這

種局面的原因，主要是因?yàn)榈胤近h委、政府的“六重六不重”造成的。

（一）重效益，不重效率

各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)習(xí)慣于多取少予，看中的是效益好的單位不給黨委、政府增加負(fù)擔(dān)，對(duì)創(chuàng)收的縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位就要高看一眼，使得各醫(yī)療衛(wèi)生單位越級(jí)匯報(bào)或黨委、政府的跨級(jí)管理，這樣衛(wèi)生行政主管部門(mén)的決策難以推行，甚而是無(wú)法推行。

（二）重級(jí)別，不重職能

各縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位在級(jí)別是和縣衛(wèi)生局是一樣的，都是正科級(jí)，其院（所、站、校）長(zhǎng)及其副職，疾控中心主任及其副職的提名推薦，考核任命全由縣委組織上包攬，縣衛(wèi)生局黨組純粹不知情，衛(wèi)生行政部門(mén)的職責(zé)職能如何發(fā)揮？更讓人不可理喻的是，該縣的政府分工文件上居然出現(xiàn)某某副縣長(zhǎng)分管衛(wèi)生局，某某副縣長(zhǎng)分管縣醫(yī)院，某某副縣長(zhǎng)分管衛(wèi)生監(jiān)督所，某某副縣長(zhǎng)又分管疾控中心等等，將衛(wèi)生行政主管部門(mén)管轄下的一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展整體搞成了一個(gè)不折不扣的“切瓜分客”的現(xiàn)象。這樣的結(jié)果是縣衛(wèi)生局只起到了一個(gè)傳話筒的作用，有時(shí)連這個(gè)功能都喪失了，因?yàn)橛袝r(shí)衛(wèi)生局欲將縣委、政府的指示傳達(dá)的時(shí)候，縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位甚至?xí)卮鹚麄円呀?jīng)收到了相關(guān)的文件，也接受了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示。而他們的計(jì)劃或主張也常常會(huì)越過(guò)衛(wèi)生局匯報(bào)到了縣委、政府的領(lǐng)導(dǎo)那里，而衛(wèi)生局還不知情，造成管人的不管事，管事的管不了人；管錢(qián)的不管事，管事的管不了錢(qián)；問(wèn)責(zé)的人不管事，管事的人問(wèn)不了責(zé)。使整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)各吹各的號(hào)，各唱各的調(diào)，難以形成推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)跨越發(fā)展的合力。

（三）重管住，不重放活

中央早在1997年就出臺(tái)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，地委、行署又于2007年出臺(tái)了《中共銅仁地委、銅仁行署關(guān)于進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的決定》，均要求衛(wèi)生事業(yè)要實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村一體化管理，也就是說(shuō)縣以下的衛(wèi)生工作，人、財(cái)、物全部上劃縣衛(wèi)生局統(tǒng)管，縣衛(wèi)生局可根據(jù)工作需要和專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)搭配在編制范圍內(nèi)合理調(diào)配衛(wèi)生人力資源。然而，管得太多、統(tǒng)得過(guò)死的情況愈演愈烈，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的人員變動(dòng)，都必須經(jīng)縣委、政府審定。從2003年10月1日至今，僅鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間，經(jīng)縣衛(wèi)生局研究同意調(diào)整工作崗位而沒(méi)能調(diào)整的，全縣竟多達(dá)66人，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員總數(shù)的39.76%,造成人崗分離,考核晉升、評(píng)先選優(yōu)都受到嚴(yán)重影響，使這么多衛(wèi)生工作者難以全心全意投入工作。

（四）重節(jié)約，不重開(kāi)發(fā)

由于每增加一名衛(wèi)生事業(yè)工作人員，財(cái)政就要多一筆工資性支出，地方黨政領(lǐng)導(dǎo)也沒(méi)算過(guò)招錄人員對(duì)單位和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展所做的貢獻(xiàn)。應(yīng)該是為了節(jié)約吧，該縣“嚴(yán)把入口關(guān)”，三年來(lái)沒(méi)分配一名大中專(zhuān)畢業(yè)生到衛(wèi)生崗位，使衛(wèi)生部門(mén)不能及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液，新陳代謝困難，出現(xiàn)很多崗位嚴(yán)重脫節(jié)，聘請(qǐng)人員眾多現(xiàn)象，該縣共聘用醫(yī)務(wù)人員388人，其中醫(yī)生56人，護(hù)士305人，醫(yī)技人員17人。也出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一人多崗、一日多班，一班多崗的疲勞就診現(xiàn)象，成為最大的醫(yī)療事故隱患。

（五）重規(guī)劃，不重實(shí)施

我國(guó)自上而下都要編制《五年規(guī)劃》，這在中央、省、地來(lái)說(shuō)，對(duì)于指導(dǎo)工作的全面開(kāi)展，大有裨益，但到了縣上，這個(gè)規(guī)劃就是廢紙一張，或者說(shuō)是為了完成任務(wù)、應(yīng)付了事，常常是規(guī)劃不如計(jì)劃、計(jì)劃不如變化的“否定之否定”規(guī)律，決策隨意性大。如“十五規(guī)劃”中明確的關(guān)于衛(wèi)生方面的工作，要加大投入、建立健全衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金專(zhuān)戶(hù)(縣財(cái)政每年劃撥30萬(wàn)元,用于基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展)、完善基層網(wǎng)底建設(shè)、保障全縣每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)1.83人等內(nèi)容，到現(xiàn)在仍沒(méi)達(dá)到如此標(biāo)準(zhǔn)。

（六）重改革，不重實(shí)效

改革是好事，要敢于革故鼎新，但在貧困縣談改革，常常會(huì)出現(xiàn)：賺錢(qián)的工作改得快，投入的工作不能改；政績(jī)工程改得多，民生工程改得少；有利于攬權(quán)的工作改得深，有利于辦事的工作改得淺。衛(wèi)生工作是社會(huì)公益事業(yè)，很大部分是民生問(wèn)題，政府公共責(zé)任問(wèn)題，如其中的疾控工作、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、合作醫(yī)療及鄉(xiāng)村衛(wèi)生全面工作，這是需要政府投入的，而不能“放之市場(chǎng)為皆準(zhǔn)”，等同于縣醫(yī)院的半市場(chǎng)化運(yùn)作。在衛(wèi)生體制改革問(wèn)題上，要緊緊圍繞十七大提出的“四大體系”建設(shè)來(lái)抓，特別是在公共衛(wèi)生方面,毫不規(guī)避政府的投入不足問(wèn)題,醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)可引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制.如縣級(jí)統(tǒng)合醫(yī)院在內(nèi)部管理上,可以在承認(rèn)編制的前提下,采取市場(chǎng)化管理,全員公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)聘用。大環(huán)境下可以引入符合條件的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競(jìng)爭(zhēng)。地方政府只幫助出政策，形成大有方面管住管好，小的方面放開(kāi)放活的良好工作格局。

四、嚴(yán)重的城鄉(xiāng)差距

從以上各組數(shù)據(jù)不難看出，無(wú)論是每千人擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)，還是每千人擁有的執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)；無(wú)論是平均文憑，還是受繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)和程度；無(wú)論是財(cái)政預(yù)算投入還是項(xiàng)目?jī)A斜。鄉(xiāng)鎮(zhèn)都是最令人擔(dān)憂的，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至是對(duì)某些必要的設(shè)施和功能的缺失，如22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，有4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有16個(gè)無(wú)x光機(jī)，有20個(gè)無(wú)心電圖機(jī)，有16個(gè)無(wú)b超機(jī)，有16個(gè)不能進(jìn)行三大常規(guī)檢測(cè)，有21個(gè)不能進(jìn)行特殊化試驗(yàn)，有19個(gè)不能做下腹部手術(shù)，所有衛(wèi)生無(wú)急救車(chē)，所有衛(wèi)生院不能開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)。這樣的服務(wù)能力和水平，還要指導(dǎo)村衛(wèi)生室的發(fā)展，這樣的服務(wù)能力和水平如何保證老百姓的生命安全，更不用說(shuō)有能力解決民生問(wèn)題中的病有所醫(yī)問(wèn)題。

當(dāng)然，要解決這些瓶頸問(wèn)題，必然要對(duì)癥下藥，方法是簡(jiǎn)單，說(shuō)到底，就是要地方政府加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，這對(duì)財(cái)力薄弱地方政府而言，方法易得，踐行甚難，地方政府領(lǐng)導(dǎo)也是很清楚的，不是他們認(rèn)識(shí)不到。所以筆者只對(duì)制約貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸探析，準(zhǔn)確說(shuō)是對(duì)該縣進(jìn)行探析，以引起各級(jí)政府的重視，自上而下不規(guī)避地方政府發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)的公責(zé)。

關(guān)鍵詞：公共管理衛(wèi)生事業(yè)瓶頸探析

摘要：本文通過(guò)對(duì)全區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀的調(diào)查研究，結(jié)合中央、省、地對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)劃要求，揭示了貧困地區(qū)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的瓶頸，也由此表明，在全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的今天，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展嚴(yán)重的脫節(jié)，如何提出可行的對(duì)策和措施，更好地解決民生問(wèn)題，值得深思。

十七大報(bào)告將衛(wèi)生工作作為民生問(wèn)題的重點(diǎn)來(lái)抓。明確要求要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。指出：健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)幸福。要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。完善重大疾病防控體系，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力。加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革。建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。確保食品藥品安全。

然而，衛(wèi)生工作屬于社會(huì)公共事務(wù)性工作，屬于需要政府投入的行業(yè)，十七大報(bào)告要求的強(qiáng)化政府投入，作為一個(gè)貧困地區(qū)而言，在人力、物力、財(cái)力等方面困難重重，貧困地區(qū)的貧困縣就更是難是加難了。所以曾有人在匯報(bào)衛(wèi)生工作時(shí)感慨而言：衛(wèi)生工作就是二大公司，一是權(quán)力有限公司，二是責(zé)任無(wú)限公司。對(duì)此我也不乏同感。

僅以某縣為例來(lái)說(shuō)吧：該縣位于黔東北部,銅仁地區(qū)的西部,地處烏江下游。全縣轄總?cè)丝?0萬(wàn)人。其中，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?3%；少數(shù)民族人口占總?cè)丝诘?2%。距省城貴陽(yáng)近400km,距地區(qū)行署銅仁近300km.

2007年，地方財(cái)政總收入首次突破億元大關(guān)，地方財(cái)政總支出卻早已突破2億元。擁有衛(wèi)生工作者698人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員465人；編制床位502張，每千人擁有床位數(shù)1.0張，實(shí)際開(kāi)放床位866張。

這樣衛(wèi)生人力資源環(huán)境發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，可以說(shuō)是步履艱難，難以進(jìn)行。筆者認(rèn)為，制約衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸主要表現(xiàn)在：