淺析我國非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的建設(shè)
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摘要：面對醫(yī)療改革所遇到衛(wèi)生健康指標下降、公平性和醫(yī)療費用等現(xiàn)實問題，本文建議通過非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的建設(shè)和監(jiān)督來解決國家財政撥款不足、藥品費用虛高、醫(yī)院公私不分的問題。
一、我國醫(yī)療改革存在的問題
我國十幾年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀有如下幾點我們必須正視：
第一，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標下降。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國僅列144位。
第二，在公平性方面，2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數(shù)第4。由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化，貧困階層特別是相當一部分農(nóng)村居民甚至連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。
第三，醫(yī)療費用方面，我國每年醫(yī)療費用的上漲幅度達14%。據(jù)第三次全國衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國居民平均每次門診費用和住院費用從1998年到2003年分別上漲了57.5%和76.1%，都遠遠快于居民收入的增長速度。醫(yī)療費用的大幅度上漲，大大加重了患者的經(jīng)濟負擔，因病致貧的情況相當普遍。
二、造成醫(yī)療改革問題的原因
（一）國家財政撥款不足
我國政府和社會衛(wèi)生支出比重在持續(xù)下降，1978年-2003年期間，政府預(yù)算衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出比重由39%下降到15%，企業(yè)和社區(qū)的衛(wèi)生支出比重由78最高的46%下降到01年的24%，相反，個人的支出卻持續(xù)增加，從1978年的20%上升到2001年的60%。社會保障經(jīng)費占衛(wèi)生總費用的比重，從1991年的39%下降到2003年的20%，其中，占人口80%的農(nóng)村新型合作醫(yī)療經(jīng)費為31億元，只占全部社會保障經(jīng)費的2.4%。可以看出國家對醫(yī)療衛(wèi)生的撥款遠遠小于基本建設(shè)撥款和行政費用撥款。而對與醫(yī)療衛(wèi)生撥款的有效利用率也有待提高。
（二）醫(yī)院公私性質(zhì)不明
自90年代以來，中國不堪醫(yī)療重負，進行了醫(yī)療改革，目的就是減輕企業(yè)負擔，讓企業(yè)輕裝上陣競爭，另外也要減輕政府的負擔，避免醫(yī)療資源浪費，因此在沒有建立社會保障的情況下，國家減少了撥款。另外為了發(fā)展中國的醫(yī)療事業(yè)，鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收，鼓勵醫(yī)院向國際看齊，大量花錢購進高檔進口醫(yī)院設(shè)備。醫(yī)院為了生存和追求經(jīng)濟效益便不顧一切擴大收入，各項費用大幅度增長，而在控制成本上也喪失根本的人道主義精神將沒錢的病人趕出門外。加之對醫(yī)院的監(jiān)督不夠，很多醫(yī)院將賺來的錢用于規(guī)模建設(shè)，經(jīng)費流失嚴重，國家對醫(yī)院的撥款沒有用在患者身上。而一些國家指定的醫(yī)保單位則故意增加病人的費用，騙取國家的醫(yī)保費用。醫(yī)院公私不分，職責不明，費用不清，即便國家加大醫(yī)療衛(wèi)生費用的撥款也很難有效地用于公共身上。農(nóng)村醫(yī)療因此而沒有任何保障，而很多城市私人企業(yè)的工人和城市下崗工人也面臨同樣的問題。
（三）藥品價格虛高
據(jù)調(diào)查資料顯示,近年我國居民患病率增加約7.3﹪,而就診率卻下降了18.8﹪,一些人有病不去看,其中的一個重要因素是藥價高.一方面病人看不起病,另一方面藥品降價難.造成藥價虛高的原因主要有以下幾個方面：（1）銷售環(huán)節(jié)過多。造成藥品價格虛高的一個主要環(huán)節(jié)是銷售環(huán)節(jié)過多。一般來說，一個藥品用到患者身上，要經(jīng)過一個這樣的過程：藥廠->全國總->大地區(qū)->省級->地市級->醫(yī)藥代表->醫(yī)院藥事委員會->藥房->醫(yī)生，由于環(huán)節(jié)過多造成價格虛高。（2）藥廠的虛假創(chuàng)新。雖然國家一再壓低藥品的價格，但藥廠為了追求利潤或是增強競爭每年都不斷地生產(chǎn)新藥，雖然老藥價格有一點下降，但新藥的價格依然很高，由于藥品的研發(fā)水平比較低，自主知識產(chǎn)權(quán)的藥較少，因此很多新藥只是把劑型改一改，名稱改一改，然后打通藥品試用單位和藥品審批機構(gòu)投入市場，再通過醫(yī)藥代表給醫(yī)院和醫(yī)生的高額回扣用到患者身上。（3）藥品的虛假廣告。一些藥品為了擴大銷售進行虛假廣告，模糊藥品和保健品的概念，大量借用醫(yī)生、患者的名義，甚至是利用“明星患者”，吹噓廣告藥品的療效，謊稱攻克醫(yī)學(xué)難題，誘人高價購買其產(chǎn)品。尤其是一些價格昂貴的“洋藥”廣告，由于其鋪天蓋地的廣告功勢，更加造成了患者用藥的高消費。
針對以上問題，建議成立非贏利醫(yī)保醫(yī)院，所謂非贏利性醫(yī)保醫(yī)院是指完全由國家出資，接診對象為參加醫(yī)保的人和社會低收入的弱勢群體的非贏利醫(yī)院。
非贏利性醫(yī)保醫(yī)院存在的目的：一是對社會的弱勢群體實行人道主義救助，建立和諧社會。二是在醫(yī)療服務(wù)市場上保持一定數(shù)量的政府舉辦的公立醫(yī)院，可以起到引導(dǎo)私立醫(yī)院的經(jīng)營行為，削弱其追求利潤最大化的目的，平抑醫(yī)療服務(wù)市場價格，保護醫(yī)療服務(wù)需求者的權(quán)益；糾正市場失靈，提供私立醫(yī)院不愿意提供的福利服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性；三是打破私立醫(yī)院可能形成的地區(qū)和行業(yè)壟斷等。非贏利醫(yī)保醫(yī)院的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）由國家撥款防止醫(yī)院追求經(jīng)濟利益的行為
將非贏利性醫(yī)保醫(yī)院定為國家事業(yè)單位，由國家撥款組建，也可以由地方現(xiàn)有醫(yī)院轉(zhuǎn)制構(gòu)成。醫(yī)生的工資由國家劃撥，醫(yī)院的一切收入全部上繳，限制醫(yī)院贏利。如此將會控制醫(yī)院為了追求利潤而亂收費。對于贏利性國家不再給予任何撥款，全部實行股份制改革，也不再控制價格，完全實行市場化，同時加大對贏利醫(yī)院的稅收力度，將增加的稅款用于非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的建設(shè)。贏利醫(yī)院也可以接收參加醫(yī)保的病人，但規(guī)定國家支付的最高限額。
（二）由國家指定藥品生產(chǎn)廠家從而控制藥品價格
非贏利醫(yī)保醫(yī)院一律采用甲乙類醫(yī)保低成本藥，由于醫(yī)保低成本藥非常便宜，效果又經(jīng)過幾十年的歷史檢驗，因此基本上可以滿足百姓醫(yī)療需要。如果每人都用醫(yī)保藥進行治療，平均每個人比現(xiàn)在要節(jié)約至少60%的藥費。甲乙類醫(yī)保低成本藥一律實行招標，中標廠家為指定藥品生產(chǎn)廠家，并可享受減免稅待遇。非贏利醫(yī)保醫(yī)院用藥由指定廠家直接供藥，這樣既可以減少流通渠道控制藥品的價格，又可以防止藥廠的虛假創(chuàng)新。
（三）醫(yī)生享受公務(wù)員待遇可以杜絕醫(yī)生受賄行為
對于非贏利性醫(yī)院的醫(yī)生一律享受公務(wù)員待遇，工資由國家撥款，但實行聘用制，取消終生制，凡是有違規(guī)行為一律按相關(guān)條列進行懲處，并追究其刑事責任。
四、非贏利醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)督機制
非贏利醫(yī)保醫(yī)院是否能成功運行的關(guān)鍵在于建立健全監(jiān)督機制。這種監(jiān)督體現(xiàn)在對醫(yī)院的監(jiān)督、對藥廠的監(jiān)督和對醫(yī)生的監(jiān)督三個方面。
（一）對非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)督
1．對資產(chǎn)的監(jiān)管
非贏利性醫(yī)保醫(yī)院的資產(chǎn)全部由國家出資，資產(chǎn)的使用權(quán)歸醫(yī)院，所有權(quán)歸托管公司，國家向托管公司支付托管費用。如有資產(chǎn)遺失托管公司向國家負責，醫(yī)院向托管公司負責。醫(yī)院所使用設(shè)備一律到托管公司領(lǐng)取，閑置設(shè)備全部上繳托管公司。非贏利性醫(yī)保醫(yī)院使用設(shè)備均由國家根據(jù)醫(yī)院級別同一配置，以此杜絕醫(yī)院為了爭上檔次、擴大規(guī)模，借申請項目之名千方百計爭取財政資金或以借、貸籌資方式購買設(shè)備。非贏利醫(yī)保醫(yī)院以治病為宗旨，取消科研費用的投入。托管公司不得將閑置的房屋、設(shè)備、私下對外無償轉(zhuǎn)移使用權(quán)，或是低價變賣有形資產(chǎn)給私人關(guān)系戶。國家每年應(yīng)對托管公司的資產(chǎn)實行盤查，對資產(chǎn)賬實不符、家底不清，管理松弛，和資產(chǎn)清查報告制度堅持不嚴，對損壞、丟失、報廢的資產(chǎn)不能及時按規(guī)定進行賬務(wù)處理，有賬無物現(xiàn)象進行嚴格查處。
2．對財務(wù)的監(jiān)督
非贏利醫(yī)保醫(yī)院的財務(wù)必須實行公開、透明的制度，醫(yī)院每個月的收入和支出必須實行公示接受輿論的監(jiān)督。到醫(yī)院看病的病人應(yīng)有詳細的記錄。國家醫(yī)監(jiān)局應(yīng)有專人對病人進行回訪，防止醫(yī)院虛報病人數(shù)量。醫(yī)監(jiān)局對醫(yī)療費用實行嚴格規(guī)定，每個項目、每樣耗材、每項檢查該收多少錢，進行統(tǒng)一規(guī)定。防止醫(yī)院巧立名目，超標準計費和重復(fù)收費。此外，對門診收入、藥品收入、廢品收入、陪護費收入、體檢費收入等制定統(tǒng)一收費標準，并且統(tǒng)一入帳，全部上繳。醫(yī)院對收入沒有支配權(quán)。醫(yī)院所有的收入和支出統(tǒng)一印發(fā)成小冊子，由患者監(jiān)督。醫(yī)監(jiān)局核查。另外對醫(yī)院的的成本進行監(jiān)督，核定醫(yī)生和其他工作人員的工資，對管理費用實行限額，對超額的院長實行懲治。
3．對工作績效的監(jiān)督
對醫(yī)院的工作績效的監(jiān)督可以通過救治病人數(shù)與費用的比，病人數(shù)與醫(yī)生人數(shù)比，病人死亡率，全年病人投訴次數(shù)，病人治愈率。每個指標下還可以細分成許多小指標，對不達標的醫(yī)院來年降低撥款，對超標的醫(yī)院則增大撥款。對不達標的院長實行處罰。
（二）對藥廠的監(jiān)督
前面講了，非贏利醫(yī)保醫(yī)院的藥品全部由指定藥廠統(tǒng)一生產(chǎn)，國家統(tǒng)一采購，對藥廠實行減免稅優(yōu)惠，那么對藥廠的的監(jiān)督就非常重要了：（1）對中標程序的監(jiān)督。非贏利性醫(yī)保醫(yī)院使用的藥品全部實行公開招標，每年1月國家公布藥品名稱，藥廠均可參加，以藥品的最低價和最大有效含量中標，中標后實行公示，接受輿論監(jiān)督和作假舉報。（2）對藥品質(zhì)量的監(jiān)督。隨時對藥品的質(zhì)量實行不定點不定時的抽查，凡是藥品質(zhì)量沒有達到中標要求的一律對藥廠實行嚴懲，負責招標的官員負連帶責任。如果藥品出現(xiàn)問題而質(zhì)量監(jiān)督局尚未作為的，追究質(zhì)量監(jiān)督局相關(guān)人員的責任，領(lǐng)導(dǎo)負有連帶責任。（3）對藥品價格的監(jiān)督。醫(yī)院藥品的銷售價格由國家統(tǒng)一規(guī)定并公示，醫(yī)院不能擅自制定價格。防止醫(yī)院定價造成藥品價格虛高，讓藥品承擔不該承擔的特定補償功能，醫(yī)院不能從藥品價格中獲得的各種收益。
（三）對醫(yī)生的監(jiān)督
（1）對工作能力的監(jiān)督。可以通過建立電子信息跟蹤系統(tǒng)全面衡量一個醫(yī)生的工作能力，根據(jù)醫(yī)生接診病人數(shù)與治愈比例；病人住院累積時間與病人數(shù)的比例；以及醫(yī)生的其他一些專業(yè)考核來評價醫(yī)生的工作能力，每年根據(jù)評定結(jié)果來確定醫(yī)生的浮動工資，并公示接受輿論監(jiān)督；
（2）對工作態(tài)度的監(jiān)督。對工作態(tài)度的監(jiān)督主要是通過考勤、病人登記資料、病人投訴等相關(guān)指標進行監(jiān)督；
（3）對收取賄賂的監(jiān)督。對醫(yī)務(wù)人員利用職權(quán)和工作之便收受“紅包”等賄落行為，查實一次，立即開除，吊銷從業(yè)資格并依法追究其法律責任；對醫(yī)療機構(gòu)糾風工作不力，疏于管理，造成不良社會影響的，將追究領(lǐng)導(dǎo)責任。
