淺析我國非贏利性醫保醫院的建設
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摘要：面對醫療改革所遇到衛生健康指標下降、公平性和醫療費用等現實問題，本文建議通過非贏利性醫保醫院的建設和監督來解決國家財政撥款不足、藥品費用虛高、醫院公私不分的問題。
一、我國醫療改革存在的問題
我國十幾年的醫療衛生體制改革現狀有如下幾點我們必須正視：
第一，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標下降。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織2000年對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位。
第二，在公平性方面，2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第4。由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化，貧困階層特別是相當一部分農村居民甚至連最基本的醫療衛生服務都享受不到。
第三，醫療費用方面，我國每年醫療費用的上漲幅度達14%。據第三次全國衛生調查數據統計，我國居民平均每次門診費用和住院費用從1998年到2003年分別上漲了57.5%和76.1%，都遠遠快于居民收入的增長速度。醫療費用的大幅度上漲，大大加重了患者的經濟負擔，因病致貧的情況相當普遍。
二、造成醫療改革問題的原因
（一）國家財政撥款不足
我國政府和社會衛生支出比重在持續下降，1978年-2003年期間，政府預算衛生支出占總衛生支出比重由39%下降到15%，企業和社區的衛生支出比重由78最高的46%下降到01年的24%，相反，個人的支出卻持續增加，從1978年的20%上升到2001年的60%。社會保障經費占衛生總費用的比重，從1991年的39%下降到2003年的20%，其中，占人口80%的農村新型合作醫療經費為31億元，只占全部社會保障經費的2.4%。可以看出國家對醫療衛生的撥款遠遠小于基本建設撥款和行政費用撥款。而對與醫療衛生撥款的有效利用率也有待提高。
（二）醫院公私性質不明
自90年代以來，中國不堪醫療重負，進行了醫療改革，目的就是減輕企業負擔，讓企業輕裝上陣競爭，另外也要減輕政府的負擔，避免醫療資源浪費，因此在沒有建立社會保障的情況下，國家減少了撥款。另外為了發展中國的醫療事業，鼓勵醫院創收，鼓勵醫院向國際看齊，大量花錢購進高檔進口醫院設備。醫院為了生存和追求經濟效益便不顧一切擴大收入，各項費用大幅度增長，而在控制成本上也喪失根本的人道主義精神將沒錢的病人趕出門外。加之對醫院的監督不夠，很多醫院將賺來的錢用于規模建設，經費流失嚴重，國家對醫院的撥款沒有用在患者身上。而一些國家指定的醫保單位則故意增加病人的費用，騙取國家的醫保費用。醫院公私不分，職責不明，費用不清，即便國家加大醫療衛生費用的撥款也很難有效地用于公共身上。農村醫療因此而沒有任何保障，而很多城市私人企業的工人和城市下崗工人也面臨同樣的問題。
（三）藥品價格虛高
據調查資料顯示,近年我國居民患病率增加約7.3﹪,而就診率卻下降了18.8﹪,一些人有病不去看,其中的一個重要因素是藥價高.一方面病人看不起病,另一方面藥品降價難.造成藥價虛高的原因主要有以下幾個方面：（1）銷售環節過多。造成藥品價格虛高的一個主要環節是銷售環節過多。一般來說，一個藥品用到患者身上，要經過一個這樣的過程：藥廠->全國總->大地區->省級->地市級->醫藥代表->醫院藥事委員會->藥房->醫生，由于環節過多造成價格虛高。（2）藥廠的虛假創新。雖然國家一再壓低藥品的價格，但藥廠為了追求利潤或是增強競爭每年都不斷地生產新藥，雖然老藥價格有一點下降，但新藥的價格依然很高，由于藥品的研發水平比較低，自主知識產權的藥較少，因此很多新藥只是把劑型改一改，名稱改一改，然后打通藥品試用單位和藥品審批機構投入市場，再通過醫藥代表給醫院和醫生的高額回扣用到患者身上。（3）藥品的虛假廣告。一些藥品為了擴大銷售進行虛假廣告，模糊藥品和保健品的概念，大量借用醫生、患者的名義，甚至是利用“明星患者”，吹噓廣告藥品的療效，謊稱攻克醫學難題，誘人高價購買其產品。尤其是一些價格昂貴的“洋藥”廣告，由于其鋪天蓋地的廣告功勢，更加造成了患者用藥的高消費。
針對以上問題，建議成立非贏利醫保醫院，所謂非贏利性醫保醫院是指完全由國家出資，接診對象為參加醫保的人和社會低收入的弱勢群體的非贏利醫院。
非贏利性醫保醫院存在的目的：一是對社會的弱勢群體實行人道主義救助，建立和諧社會。二是在醫療服務市場上保持一定數量的政府舉辦的公立醫院，可以起到引導私立醫院的經營行為，削弱其追求利潤最大化的目的，平抑醫療服務市場價格，保護醫療服務需求者的權益；糾正市場失靈，提供私立醫院不愿意提供的福利服務，提高醫療服務的公平性；三是打破私立醫院可能形成的地區和行業壟斷等。非贏利醫保醫院的作用主要體現在以下幾個方面：
（一）由國家撥款防止醫院追求經濟利益的行為
將非贏利性醫保醫院定為國家事業單位，由國家撥款組建，也可以由地方現有醫院轉制構成。醫生的工資由國家劃撥，醫院的一切收入全部上繳，限制醫院贏利。如此將會控制醫院為了追求利潤而亂收費。對于贏利性國家不再給予任何撥款，全部實行股份制改革，也不再控制價格，完全實行市場化，同時加大對贏利醫院的稅收力度，將增加的稅款用于非贏利性醫保醫院的建設。贏利醫院也可以接收參加醫保的病人，但規定國家支付的最高限額。
（二）由國家指定藥品生產廠家從而控制藥品價格
非贏利醫保醫院一律采用甲乙類醫保低成本藥，由于醫保低成本藥非常便宜，效果又經過幾十年的歷史檢驗，因此基本上可以滿足百姓醫療需要。如果每人都用醫保藥進行治療，平均每個人比現在要節約至少60%的藥費。甲乙類醫保低成本藥一律實行招標，中標廠家為指定藥品生產廠家，并可享受減免稅待遇。非贏利醫保醫院用藥由指定廠家直接供藥，這樣既可以減少流通渠道控制藥品的價格，又可以防止藥廠的虛假創新。
（三）醫生享受公務員待遇可以杜絕醫生受賄行為
對于非贏利性醫院的醫生一律享受公務員待遇，工資由國家撥款，但實行聘用制，取消終生制，凡是有違規行為一律按相關條列進行懲處，并追究其刑事責任。
四、非贏利醫保醫院的監督機制
非贏利醫保醫院是否能成功運行的關鍵在于建立健全監督機制。這種監督體現在對醫院的監督、對藥廠的監督和對醫生的監督三個方面。
（一）對非贏利性醫保醫院的監督
1．對資產的監管
非贏利性醫保醫院的資產全部由國家出資，資產的使用權歸醫院，所有權歸托管公司，國家向托管公司支付托管費用。如有資產遺失托管公司向國家負責，醫院向托管公司負責。醫院所使用設備一律到托管公司領取，閑置設備全部上繳托管公司。非贏利性醫保醫院使用設備均由國家根據醫院級別同一配置，以此杜絕醫院為了爭上檔次、擴大規模，借申請項目之名千方百計爭取財政資金或以借、貸籌資方式購買設備。非贏利醫保醫院以治病為宗旨，取消科研費用的投入。托管公司不得將閑置的房屋、設備、私下對外無償轉移使用權，或是低價變賣有形資產給私人關系戶。國家每年應對托管公司的資產實行盤查，對資產賬實不符、家底不清，管理松弛，和資產清查報告制度堅持不嚴，對損壞、丟失、報廢的資產不能及時按規定進行賬務處理，有賬無物現象進行嚴格查處。
2．對財務的監督
非贏利醫保醫院的財務必須實行公開、透明的制度，醫院每個月的收入和支出必須實行公示接受輿論的監督。到醫院看病的病人應有詳細的記錄。國家醫監局應有專人對病人進行回訪，防止醫院虛報病人數量。醫監局對醫療費用實行嚴格規定，每個項目、每樣耗材、每項檢查該收多少錢，進行統一規定。防止醫院巧立名目，超標準計費和重復收費。此外，對門診收入、藥品收入、廢品收入、陪護費收入、體檢費收入等制定統一收費標準，并且統一入帳，全部上繳。醫院對收入沒有支配權。醫院所有的收入和支出統一印發成小冊子，由患者監督。醫監局核查。另外對醫院的的成本進行監督，核定醫生和其他工作人員的工資，對管理費用實行限額，對超額的院長實行懲治。
3．對工作績效的監督
對醫院的工作績效的監督可以通過救治病人數與費用的比，病人數與醫生人數比，病人死亡率，全年病人投訴次數，病人治愈率。每個指標下還可以細分成許多小指標，對不達標的醫院來年降低撥款，對超標的醫院則增大撥款。對不達標的院長實行處罰。
（二）對藥廠的監督
前面講了，非贏利醫保醫院的藥品全部由指定藥廠統一生產，國家統一采購，對藥廠實行減免稅優惠，那么對藥廠的的監督就非常重要了：（1）對中標程序的監督。非贏利性醫保醫院使用的藥品全部實行公開招標，每年1月國家公布藥品名稱，藥廠均可參加，以藥品的最低價和最大有效含量中標，中標后實行公示，接受輿論監督和作假舉報。（2）對藥品質量的監督。隨時對藥品的質量實行不定點不定時的抽查，凡是藥品質量沒有達到中標要求的一律對藥廠實行嚴懲，負責招標的官員負連帶責任。如果藥品出現問題而質量監督局尚未作為的，追究質量監督局相關人員的責任，領導負有連帶責任。（3）對藥品價格的監督。醫院藥品的銷售價格由國家統一規定并公示，醫院不能擅自制定價格。防止醫院定價造成藥品價格虛高，讓藥品承擔不該承擔的特定補償功能，醫院不能從藥品價格中獲得的各種收益。
（三）對醫生的監督
（1）對工作能力的監督。可以通過建立電子信息跟蹤系統全面衡量一個醫生的工作能力，根據醫生接診病人數與治愈比例；病人住院累積時間與病人數的比例；以及醫生的其他一些專業考核來評價醫生的工作能力，每年根據評定結果來確定醫生的浮動工資，并公示接受輿論監督；
（2）對工作態度的監督。對工作態度的監督主要是通過考勤、病人登記資料、病人投訴等相關指標進行監督；
（3）對收取賄賂的監督。對醫務人員利用職權和工作之便收受“紅包”等賄落行為，查實一次，立即開除，吊銷從業資格并依法追究其法律責任；對醫療機構糾風工作不力，疏于管理，造成不良社會影響的，將追究領導責任。
