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      限制醫院過度消費醫保的措施

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      限制醫院過度消費醫保的措施

      我國的醫療費用增長速度很快,但是并沒有減輕患者的負擔,這除了與人口年齡結構、疾病病譜變化、人均收入上升等社會經濟因素有關外,還與醫療服務中的過度消費密切相關。醫保費用的控制不是單純地節約費用,而是應當通過有效的控制手段,保障醫療費用能夠更合理、更廣泛地滿足更多社會成員醫療服務的需求,真正實現社會的公平和穩定。

      1目前醫院消費醫保費用的現狀

      1.1醫療機構對醫療服務的壟斷性,醫療信息不對稱

      醫生在患者提供醫療服務的整個過程中掌握著主動權,又擁有足夠多的醫療技術信息,患者在接受治療時不能討價還價,難以控制衛生消費的種類與數量。加上疾病具有突發性,醫療需求缺乏彈性的特點,患者的被動地位非常明顯。

      1.2醫療服務的過度供給創造了需求

      較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位,醫院具有醫療服務供給的排異特權,不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下,醫生要求患者做什么檢查,吃什么藥,患者只能唯命是從。

      1.3虛報費用

      即編造虛假住院、門診特殊病的有關資料騙保,或者將門診治療費按住院治療費申報。

      1.4誘導消費

      即誤導參保人員過度使用醫療服務,再多收取費用,這些都由醫保基金“買單”,將醫保專用票據和處方有償轉讓給非定點醫院或藥店用于騙取醫保基金。

      1.5醫患聯手開具虛假醫保支付項目

      即將非醫保支付的病種(如車禍、工傷、打架斗毆等)按醫保支付病種申報。醫生開人情處方,滿足參保者多開藥,將普通藥寫成門診特殊病用藥、開好藥的要求。

      2國外控制醫院過度消費醫保費用的模式借鑒

      2.1加拿大模式

      加拿大在進行醫療保險制度時,實行“按服務人數支付,并實行費用封頂”。加拿大實行的是國家預算型醫療保險制度,全民參加醫療保險,這種措施有效地加強了醫生的成本意識,降低了醫療費用。避免由此導致醫生的服務質量降低,在允許患者選擇醫生的同時,建立了醫生服務質量評價制度,以確保醫生的服務質量。

      2.2美國模式

      美國的醫療保險制度為“采取合理化診療政策,評估醫生處方和醫療技術”。這一辦法的核心思想是使醫生的服務范圍規范化和標準化。由于絕大多數就診患者的疾病不會超出常見病的范圍,因此,醫生的診斷和處方可以在一定的浮動范圍內參考相應的標準作出,這樣就可以將常見病的醫療費用限制在一定的范圍內。

      2.3日本模式

      日本模式即對每種疾病確定標準費用。日本厚生省對醫療保險醫療費支出制度中,要對慢性病的治療實行單一的收費制度,按服務收費制度將適用于急性病的治療。這種對疾病費用的標準支付,在控制總支出的同時,也促進了醫療機構對資源的合理使用。

      2.4新加坡模式

      新加坡模式為提高患者的醫療費用自付比例,加強對需方費用的控制,對大病保險指定可扣額和最高補償額,即只有在醫療費用超過某個基本數目時才給予支付,支付時還規定了投保者一年的最高補償額和一生的最高補償額。

      2.5德國模式

      德國為控制醫藥費用即通過了一般性的《醫療衛生結構法》,也通過了專門性的《醫療費用控制法》,甚至通過立法鼓勵平行進口和仿制藥的使用。

      2.6英國模式

      英國采用按服務項目付費和按疾病種類付費與總額預算控制相結合的方式,以加強對供方的費用約束。

      3控制國內醫院過度消費醫保費用的對策

      3.1加強對醫療機構、經辦機構工作人員的職業道德教育。強醫保法律和政策的宣傳引導,通過加強從業人員職業道德建設,剔除不合理醫療費用,切實加強內部管理。

      3.2制定和完善相應的法律法規,建立健全監督、懲罰和激勵機制;加大檢查和懲罰力度;加強政策宣傳,強化社會監督。

      3.3健全醫療服務信息系統,建立個人信用賬戶,對醫生進行約束。加強部門間合作,形成監管合力,限制過度醫療行為,提供優質價廉的醫療服務。

      3.4改革“醫藥合一”的體制,實施醫藥的經營分離。正確引導參保人就醫,適當提高醫保自負比例和調整完善補償機制。

      3.5通過各種預防措施增進人民的健康水平,提高人們的身體免疫能力,降低人群的醫療服務需求量,是控制醫保費用最“治本”的方法。

      醫療保險費用的急劇增長已成為世界各國共同面臨的問題,也成為各國社會經濟發展的負擔。其中,醫方道德風險是造成醫療保險費用急劇增長的重要原因,也是中國醫療保障制度的根本問題所在。醫保患者的費用控制是一個復雜的社會、經濟、衛生問題,它需要社會各方的協調努力。以上提到的各方控制辦法不是孤立的,而是相輔相成,相互配合的,既需要政府的有力調控,也也需要保方管理規范、醫方措施積極、患方主動配合。因為,我國進一步改革醫療保險制度的關鍵便是更加充分有效地提高醫療服務資源的利用效率。

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