限制醫(yī)院過度消費(fèi)醫(yī)保的措施

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我國的醫(yī)療費(fèi)用增長速度很快，但是并沒有減輕患者的負(fù)擔(dān)，這除了與人口年齡結(jié)構(gòu)、疾病病譜變化、人均收入上升等社會經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)外，還與醫(yī)療服務(wù)中的過度消費(fèi)密切相關(guān)。醫(yī)保費(fèi)用的控制不是單純地節(jié)約費(fèi)用，而是應(yīng)當(dāng)通過有效的控制手段，保障醫(yī)療費(fèi)用能夠更合理、更廣泛地滿足更多社會成員醫(yī)療服務(wù)的需求，真正實(shí)現(xiàn)社會的公平和穩(wěn)定。

1目前醫(yī)院消費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用的現(xiàn)狀

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，醫(yī)療信息不對稱

醫(yī)生在患者提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中掌握著主動權(quán)，又擁有足夠多的醫(yī)療技術(shù)信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量。加上疾病具有突發(fā)性，醫(yī)療需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動地位非常明顯。

1.2醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求

較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求患者做什么檢查，吃什么藥，患者只能唯命是從。

1.3虛報(bào)費(fèi)用

即編造虛假住院、門診特殊病的有關(guān)資料騙保，或者將門診治療費(fèi)按住院治療費(fèi)申報(bào)。

1.4誘導(dǎo)消費(fèi)

即誤導(dǎo)參保人員過度使用醫(yī)療服務(wù)，再多收取費(fèi)用，這些都由醫(yī)保基金“買單”，將醫(yī)保專用票據(jù)和處方有償轉(zhuǎn)讓給非定點(diǎn)醫(yī)院或藥店用于騙取醫(yī)保基金。

1.5醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目

即將非醫(yī)保支付的病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）按醫(yī)保支付病種申報(bào)。醫(yī)生開人情處方，滿足參保者多開藥，將普通藥寫成門診特殊病用藥、開好藥的要求。

2國外控制醫(yī)院過度消費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用的模式借鑒

2.1加拿大模式

加拿大在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，實(shí)行“按服務(wù)人數(shù)支付，并實(shí)行費(fèi)用封頂”。加拿大實(shí)行的是國家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，這種措施有效地加強(qiáng)了醫(yī)生的成本意識，降低了醫(yī)療費(fèi)用。避免由此導(dǎo)致醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量降低，在允許患者選擇醫(yī)生的同時(shí)，建立了醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)制度，以確保醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。

2.2美國模式

美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為“采取合理化診療政策，評估醫(yī)生處方和醫(yī)療技術(shù)”。這一辦法的核心思想是使醫(yī)生的服務(wù)范圍規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。由于絕大多數(shù)就診患者的疾病不會超出常見病的范圍，因此，醫(yī)生的診斷和處方可以在一定的浮動范圍內(nèi)參考相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)作出，這樣就可以將常見病的醫(yī)療費(fèi)用限制在一定的范圍內(nèi)。

2.3日本模式

日本模式即對每種疾病確定標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。日本厚生省對醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支出制度中，要對慢性病的治療實(shí)行單一的收費(fèi)制度，按服務(wù)收費(fèi)制度將適用于急性病的治療。這種對疾病費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)支付，在控制總支出的同時(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資源的合理使用。

2.4新加坡模式

新加坡模式為提高患者的醫(yī)療費(fèi)用自付比例，加強(qiáng)對需方費(fèi)用的控制，對大病保險(xiǎn)指定可扣額和最高補(bǔ)償額，即只有在醫(yī)療費(fèi)用超過某個(gè)基本數(shù)目時(shí)才給予支付，支付時(shí)還規(guī)定了投保者一年的最高補(bǔ)償額和一生的最高補(bǔ)償額。

2.5德國模式

德國為控制醫(yī)藥費(fèi)用即通過了一般性的《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》，也通過了專門性的《醫(yī)療費(fèi)用控制法》，甚至通過立法鼓勵(lì)平行進(jìn)口和仿制藥的使用。

2.6英國模式

英國采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按疾病種類付費(fèi)與總額預(yù)算控制相結(jié)合的方式，以加強(qiáng)對供方的費(fèi)用約束。

3控制國內(nèi)醫(yī)院過度消費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用的對策

3.1加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的職業(yè)道德教育。強(qiáng)醫(yī)保法律和政策的宣傳引導(dǎo)，通過加強(qiáng)從業(yè)人員職業(yè)道德建設(shè)，剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理。

3.2制定和完善相應(yīng)的法律法規(guī)，建立健全監(jiān)督、懲罰和激勵(lì)機(jī)制；加大檢查和懲罰力度；加強(qiáng)政策宣傳，強(qiáng)化社會監(jiān)督。

3.3健全醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，建立個(gè)人信用賬戶，對醫(yī)生進(jìn)行約束。加強(qiáng)部門間合作，形成監(jiān)管合力，限制過度醫(yī)療行為，提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

3.4改革“醫(yī)藥合一”的體制，實(shí)施醫(yī)藥的經(jīng)營分離。正確引導(dǎo)參保人就醫(yī)，適當(dāng)提高醫(yī)保自負(fù)比例和調(diào)整完善補(bǔ)償機(jī)制。

3.5通過各種預(yù)防措施增進(jìn)人民的健康水平，提高人們的身體免疫能力，降低人群的醫(yī)療服務(wù)需求量，是控制醫(yī)保費(fèi)用最“治本”的方法。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的急劇增長已成為世界各國共同面臨的問題，也成為各國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)擔(dān)。其中，醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用急劇增長的重要原因，也是中國醫(yī)療保障制度的根本問題所在。醫(yī)保患者的費(fèi)用控制是一個(gè)復(fù)雜的社會、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生問題，它需要社會各方的協(xié)調(diào)努力。以上提到的各方控制辦法不是孤立的，而是相輔相成，相互配合的，既需要政府的有力調(diào)控，也也需要保方管理規(guī)范、醫(yī)方措施積極、患方主動配合。因?yàn)椋覈M(jìn)一步改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵便是更加充分有效地提高醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率。