新生兒UTI臨床分析

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本文作者：韓玉杰俞生林陶云珍作者單位：蘇州大學附屬兒童醫(yī)院

實驗室檢查：早期新生兒血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC＞20×109/L有58例(25．3%)，晚期新生兒WBC＞15×109/L有87例(37．9%);C反應蛋白升高者有54例(23．5%)。痰培養(yǎng)陽性者有38例(16．5%)，分離出11株病原菌，居于前3位分別為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌。血培養(yǎng)陽性者有45例(19．6%)，分離出6株病原菌，居于前3位分別為大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌、溶血葡萄球菌。229例患兒尿肌酐、尿素氮無異常;尿常規(guī)均有異常。57例行雙腎、輸尿管、膀胱、泌尿道B超檢查，發(fā)現(xiàn)5例腎積水;3例雙腎輸尿管分離，其中1例合并膀胱輸尿管反流(VUR);其余49例正常。

統(tǒng)計學分析：應用SAS8．0軟件進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計學方法采用四格表資料的χ2檢驗或t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1uti患兒尿液中病原菌檢出情況

共分離出196株病原菌，其中致病細菌187株(95．4%)。在所有致病細菌中，革蘭陰性菌96株(51．3%)，其中大腸埃希氏菌41株，占21．8%，其次為肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌;革蘭陽性菌91株(48．7%)，以腸球菌為主，共46株(24．6%)，其中屎腸球菌38株(20．2%)，糞腸球菌8株(4．3%)(表1)。另有白色念珠菌感染9株，占所有致病菌的4．6%，均發(fā)生于免疫低下患兒(本研究中37例為繼發(fā)性免疫缺陷:嗜中性粒細胞低下血癥1例，嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥31例，小于胎齡兒免疫低下5例)。

2藥敏檢測結果

本研究中，大多革蘭陰性桿菌對頭孢類抗菌藥物有較高的耐藥性(＞80%)，而對添加了酶的抗生素耐藥率較低。革蘭陰性桿菌對亞胺培南無耐藥。部分革蘭陰性桿菌對多種抗生素耐藥，檢出多重耐藥菌株13例，發(fā)生率為13．5%(13/96)。在41株大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)菌的陽性率為31．7%;24株肺炎克雷伯桿菌中，產(chǎn)ESBLs菌的陽性率為12．5%，兩種菌屬之間產(chǎn)ESBLs菌的陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1．908，P=0．167)。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對所有青霉素類、頭孢菌素類抗生素耐藥率均高于80%，但對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率明顯低于其他頭孢類抗生素;大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林及大部分頭孢類藥物具有較強的耐藥性(≥85%)，而對亞胺培南、美羅培南100%敏感，其次對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦也有很高的敏感性(＞90%)(表2)。屎腸球菌對青霉素(100%)、利福平(84%)、慶大霉素(79%)的耐藥率高，對萬古霉素最敏感。見表3。

3轉歸

治療后尿常規(guī)恢復正常的時間為3～10d，復查尿培養(yǎng)均為陰性。其中單純UTI，特別是屎腸球菌感染者尿常規(guī)和尿培養(yǎng)轉陰時間較長，但平均治療好轉時間，兩者(和大腸埃希菌療程相比t=0．87，P=0．67)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。本組病例中191例以非新生兒泌尿系感染疾病收住院，后因尿常規(guī)檢查報告陽性或因原發(fā)疾病經(jīng)治療療效欠佳，或好轉后仍存在不能解釋的癥狀時，查尿培養(yǎng)確診，誤診或漏診時間為7～10d，根據(jù)藥敏選擇合理抗生素治療后均痊愈。治愈出院177例，包括5例合并腎積水，3例雙腎輸尿管分離患兒，隨訪3個月后均無復發(fā);46例未徹底治療，其中13例為原發(fā)病且病情嚴重，有多重細菌感染，尤其合并超廣譜β2內酰胺酶(ESBLs)感染陽性。

討論

新生兒由于腎盂和輸尿管較寬，輸尿管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良，彎曲度大，易被壓和扭轉，且膀胱－輸尿管連接處的瓣膜機能弱，均易導致UTI［3］。新生兒免疫功能發(fā)育不完善，免疫力相對低下，貧血及營養(yǎng)不良是UTI發(fā)生的重要原因。而且部分患兒存在泌尿系局部免疫功能低下［4］，敗血癥后易通過血行途徑形成UTI。本研究229例新生兒UTI中，免疫功能低下者37例，占16．2%。

另外，部分新生兒首次發(fā)生UTI后，影像學檢查可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)解剖或功能存在異常，以VUR最多見［5］，若VUR持續(xù)存在，可使感染的尿液反流入腎組織引起腎實質損害，最終導致成人后發(fā)生高血壓和終末期腎臟病［6］。本研究中泌尿系畸形者8例，VUR1例，泌尿系畸形發(fā)現(xiàn)率較低，與劉妍等［7］研究結果不一致，這可能與新生兒UTI癥狀不典型，患兒未能及時就診或檢查有關。

本研究病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌占革蘭陰性菌的比率最高，與國內報道相符［1］;其次為肺炎克雷伯桿菌和腸桿菌屬。

本研究檢出大腸埃希菌41株，占檢出致病菌的首位(20．9%)，致病機制可能是由I型菌毛的黏附分子介導、黏附并侵入尿道和膀胱的上皮細胞而引起［8］。本研究中大腸埃希氏菌對氨芐西林、頭孢呋辛、慶大霉素、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶的耐藥率高，分別為92%、90%、90%、90%，85%、85%、85%;對氨芐西林/舒巴坦、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及美羅培南等100%敏感。其中有13株產(chǎn)ESBLs陽性，占31．7%，其對青霉素類和頭孢菌素類抗生素均耐藥。ESBLs是由質粒介導的對第三代頭胞和青霉素類耐藥的一種酶［9］，最常見于大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌，其他革蘭陰性桿菌中亦有發(fā)現(xiàn)。肺炎克雷伯桿菌是本研究革蘭陰性桿菌中的第二致病菌，其對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟甚至氨芐西林/舒巴坦耐藥率均較高，但對頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及美羅培南具有較高的敏感性(＞80%);陰溝腸桿菌對氨芐西林、頭孢唑啉等的耐藥率均較高，對亞胺培南等的耐藥率較低;流感嗜血桿菌敏感藥物依次為亞胺培南、美羅培南、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢他啶等。本資料顯示我院產(chǎn)ESBLs菌株對碳青霉烯類藥物(亞胺培南)最為敏感。

腸球菌是腸道下部正常的寄居菌，也常居于女性的外生殖道，容易引起UTI，近幾年腸球菌屬細菌在新生兒UTI中也有上升趨勢［10-11］，其在體外有很強的適應性，在尿中分離的腸球菌中致病菌基因的攜帶率最高［12］。本研究中革蘭陽性球菌以腸球菌為主(50．5%)，占UTI檢出病原體的第二位，與陳書恩等［13］的報道相符。腸球菌包括屎腸球菌和糞腸球菌，屎腸球菌占82．6%，糞腸球菌占17．4%，與國內目前的檢測趨勢一致［14］。本研究中屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、利福平、慶大霉素的耐藥率最高，分別為100%、89%、84%、79%。對喹奴普汀/達福普汀、利奈唑胺、萬古霉素有很高的敏感性。一般腸球菌感染，可依據(jù)體外藥敏試驗結果單一用藥或聯(lián)合用藥;在治療嚴重感染時，選用哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合氨基糖甙類抗菌藥物，必要時可采用萬古霉素治療。

本研究檢出金黃色葡萄球菌16株，對苯唑西林、呋喃妥因、利福平、萬古霉素100%敏感，對青霉素G耐藥率高達94%。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率占全部致病細菌的2．7%，若為耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)，不宜選用內酰胺類抗菌藥物，可考慮選用萬古霉素，但要避免作為經(jīng)驗治療而濫用，應根據(jù)患兒感染嚴重程度，參照藥敏結果，單一或聯(lián)合用藥，危重時萬古霉素和呋喃妥因可列為首選［15］。新生兒UTI中，由于濫用抗生素致人體微生物生態(tài)平衡失調，也可導致白色念珠菌等條件致病菌的二重感染，因此對新生兒UTI患兒的尿液進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，及時完善常規(guī)項目檢查，對UTI的診斷、抗生素的選擇和減少耐藥菌株的產(chǎn)生具有重要意義。