抗病毒治療對少兒IM價值探討
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本文作者：朱美華梁敏王志堅溫紅艷作者單位：廣州醫學院第二附屬醫院兒科
治療方案：3組均給予相同的對癥治療，如高熱者補充液量和使用退熱劑，有肝損害者進行護肝治療，合并感染者予抗生素治療，重癥病例同時給予大劑量靜脈丙種球蛋白、激素治療，有臟器功能損害者同時給予相應保護臟器功能治療。在此基礎上，更昔洛韋組給予更昔洛韋注射液(湖北潛龍藥業有限公司生產，商品名荷普欣)靜脈滴注，每日10mg/kg，q12h;7d后改為每日5mg/kg，每天1次;總療程10～14d。阿昔洛韋組給予阿昔洛韋片(上海醫藥有限公司信宜制藥總廠)，每日20mg/kg，分3次口服;總療程10～14d。對照組僅給予對癥治療，不予任何抗病毒藥物。
觀察指標：包括急性期熱程、咽峽炎改善時間、肝、脾、淋巴結開始回縮時間及異型淋巴細胞數恢復至＜10%的時間。
隨訪：通過電話訪問或返院復診等方式，復查血常規、肝功能和肝脾B超等，了解有無慢性活動性病毒感染(CAEBV)、EB病毒相關性噬血細胞綜合征(EBV-AHS)、腫瘤的發生，或者im復發或死亡。1．6統計學分析所有資料采用SPSS13．0統計軟件進行統計學分析。數據以均數±標準差(x±s)或率(%)表示，計量資料采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗。
結果
1急性期各組的療效比較
急性期更昔洛韋組、阿昔洛韋組及對照組在熱程，咽峽炎的改善，淋巴結、肝脾開始縮小及異型淋巴細胞計數恢復至＜10%的時間方面比較差異均無統計學意義(P＞0．05)。見表2。
2隨訪結果
172例患兒進行了1年至8年10個月的隨訪，平均隨訪5±4年。3組病人隨訪中均未發現并發腫瘤，3組間CAEBV、EBV-AHS發生率以及IM復發率、死亡率差異均無統計學意義(P＞0．05)。見表3。
討論
IM由EB病毒感染引起，主要發生于兒童和青少年，中國發病高峰年齡在2～4歲［3］。臨床表現輕重不一，因呈自限性，預后多良好。
對于IM是否需要抗病毒治療，目前國內外仍有爭議［4］。國內外有文獻報道使用更昔洛韋或阿昔洛韋治療EBV感染有一定療效。Balfour等［5］在一項隨機對照研究中提出，早期用抗病毒藥伐昔洛韋治療可以減少EBV的體內拷貝數，并且因此使IM的臨床癥狀得到緩解。國內亦有Meta分析顯示抗病毒治療有效，且更昔洛韋療效優于干擾素、病毒唑［6］。然而賈劬等［7］研究認為使用阿昔洛韋、更昔洛韋或病毒唑、干擾素等治療IM并不能有效縮短患者的病程。另一項涉及5個中心339例隨機對照試驗發現［8］，病人用阿昔洛韋治療1周后，EB病毒的口咽脫落率顯著降低，但繼續觀察3周，EB病毒在口咽的脫落與對照組沒有差別。Ozay等［9］則認為伐昔洛韋治療不能減低血液中EBV的載量，因此不建議臨床使用。本研究顯示，對于免疫功能正常兒童發生的IM，只采用對癥支持治療的患兒與加用阿昔洛韋或更昔洛韋治療的患兒比較，急性期熱程、咽峽炎的改善、淋巴結、肝、脾開始縮小的時間及異型淋巴細胞計數恢復至小于10%的時間等無明顯差異。
IM繼發CAEBV感染、血液系統的病變、腫瘤等是其預后不良的主要原因。本研究中，有7例患兒出現病情反復，其中更昔洛韋組4例，阿昔洛韋組2例，對照組1例。更昔洛韋組中3例并發EBV-AHS，其中2例死亡，這2例患兒入院后持續高熱，使用激素后，熱峰稍下降，但肝、脾進行性腫大，轉氨酶進行性升高，停用激素后又持續高熱，1例病程1個半月、1例病程兩個月時出現EBV-AHS，發生噬血1個月后死亡;該組另1例轉為CAEBV感染，治療1年后痊愈，至今6年無復發。阿昔洛韋組中1例入院3d后并發EBV-AHS后死亡，另1例臨床癥狀反復出現，治療半年后痊愈。對照組1例病情反復，始終未用抗病毒藥物治療，僅用護肝、對癥治療，持續9個月后癥狀逐漸消失，至今隨訪5年2個月，無復發。其余165例患兒在1～8年隨訪中，病情無反復，無出現腫瘤、血液系統、淋巴系統等相關疾病并發癥，預后良好，3組患兒并發癥的發生率、復發率和死亡率差異均無統計學意義。提示抗病毒治療未能使患兒獲益。IM出現并發癥的主要原因是在某些患兒中，EB病毒除感染B細胞外，還感染T細胞及NK細胞，造成其克隆增殖，活化的T/NK細胞不能及時凋亡，異常增殖的T細胞釋放大量細胞因子，形成高細胞因子血癥、高丙種球蛋白血癥和自身抗體而出現上述并發癥［10-11］?？梢奍M并發癥的多數癥狀、體征并不是由于病毒對感染組織的直接毒性作用，而是由于機體對EBV感染細胞的異常免疫反應所致，因此有學者提出IM繼發CAEBV、血液系統的病變、腫瘤時，要及早化療，以改善預后［12-13］。
本研究觀察結果提示，對于基礎免疫功能正常的IM患兒，抗病毒治療與常規對癥治療的近期及遠期療效均無明顯差異，無需使用抗病毒治療。對于重癥病例，有學者認為可能與特定的遺傳基因背景及免疫缺陷個體有關［14-15］，應開展有關基因如穿孔素基因檢測，以早期發現重癥EBV感染的易感因素并給予相應治療。
