脾栓塞醫(yī)治小兒ITP研究

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本文作者：馮德利李洪娟王桂芝作者單位：萊蕪鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院兒科

1PSE治療效果

ITP患兒PSE治療后出血傾向好轉(zhuǎn)。隨訪6個(gè)月，治愈者2例，顯效4例，進(jìn)步4例，無效2例，有效者(治愈+顯效)為6例。在有效者中血小板也出現(xiàn)短暫的一過性下降，最低值為10×109/L。所有患兒PSE術(shù)后第2天血小板開始逐漸升高，術(shù)后1周左右達(dá)最高峰，術(shù)后2周開始穩(wěn)步回落，至術(shù)后4周基本正常。血小板峰值發(fā)生在PSE后3d到1個(gè)月之間，波動范圍為(100～510)×109/L。患兒血小板計(jì)數(shù)在術(shù)后1周平均為(200±97)×109/L，術(shù)后1個(gè)月平均為(114±58)×109/L，術(shù)后6個(gè)月平均為(101±48)×109/L。應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，分析不同組別患兒術(shù)前及術(shù)后血小板計(jì)數(shù)的變化，結(jié)果顯示:治愈組與顯效組、進(jìn)步組及無效組術(shù)前血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別t=1．53，1．10，1．41，均P＞0．05);治愈組與顯效組、進(jìn)步組及無效組術(shù)后1個(gè)月血小板計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別t=4．30，6．25，5．40，P＜0．05)。不同療效患兒不同時(shí)期血小板計(jì)數(shù)見表1。PSE治療后患兒的免疫球蛋白均無明顯變化，見表2。

2PSE治療的常見并發(fā)癥

所有患兒術(shù)后均有發(fā)熱，部分患兒出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、穿刺點(diǎn)出血，無脾破裂及脾膿腫發(fā)生者。經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，所有患兒均于術(shù)后1周出院。

糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑為治療ITP的首選，但半數(shù)以上患兒會出現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)或發(fā)生激素依賴［5］。手術(shù)切除脾臟(無脾狀態(tài))是治療此病的方法之一，但因脾切除創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多等原因，多數(shù)患兒對脾臟切除很難接受［1］。自從1979年Spigos首先采用PSE治療脾功能亢進(jìn)以來，該技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于原發(fā)性和繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)的治療，療效肯定。

據(jù)報(bào)道，脾切除治療慢性ITP的有效率為67%～84%，但是長期隨訪研究證實(shí)脾切除有效者療效不能維持較長時(shí)間，有20%～25%的患兒再次發(fā)生血小板減少癥［6］。此后先后有學(xué)者在成人ITP、脾亢進(jìn)、骨髓增生異常綜合癥等疾病中進(jìn)行了脾栓塞的研究及探討［7-9］，近年來國外也進(jìn)行了小兒itp的PSE研究［6］，但目前國內(nèi)相關(guān)的資料較少［10-11］。

本研究對慢性ITP經(jīng)藥物治療無效，而且有嚴(yán)重出血傾向的患兒采用介入放射治療的方法，對小兒脾臟進(jìn)行部分栓塞，有效提高了患兒的血小板計(jì)數(shù)，達(dá)到了治療目的，而且PSE治療有效者，血小板可以維持較長時(shí)間。同時(shí)，本研究顯示，PSE術(shù)后患兒的體液免疫功能與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究提示，PSE治療效果與患兒術(shù)前血小板計(jì)數(shù)之間無明顯相關(guān)關(guān)系。分析原因:ITP是一種原因未明的自身免疫性疾病，以血小板相關(guān)抗體產(chǎn)生及血小板減少為特征，脾臟是血小板相關(guān)抗體產(chǎn)生和血小板破壞的主要場所。PSE治療的主要機(jī)制是減少血小板在體內(nèi)的破壞場所，同時(shí)通過抑制脾臟分泌功能而減少血小板相關(guān)抗體的生成，增強(qiáng)抑制性T細(xì)胞活性，減少單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞，從而使血小板回升。且有臨床基礎(chǔ)研究顯示PSE范圍為60%～80%者，其血小板上升幅度、有效率明顯增高［12］。這與本研究結(jié)果一致，考慮其治療效果與PSE的范圍有關(guān)。

已有研究表明，為避免術(shù)后兇險(xiǎn)感染，至少應(yīng)保留25%的脾臟;保留脾臟越多，術(shù)后感染發(fā)生率越低;也有研究證明栓塞面積過小，雖然脾臟免疫功能得到了較好的保留，但血小板的恢復(fù)情況卻不甚理想，復(fù)發(fā)及再次栓塞的機(jī)率明顯增高［13-14］。所以把握脾栓塞的范圍，既有效地控制病情復(fù)發(fā)，又能最大程度地保留脾臟功能，是目前及今后PSE治療ITP研究的主要課題。

研究發(fā)現(xiàn)脾動脈栓塞術(shù)后脾靜脈管徑縮小，血液平均流速降低，血流量明顯減少，門靜脈內(nèi)的血流量亦減少，從而證實(shí)栓塞有效［15］。但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

總之，PSE治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，可以最大限度地保留患兒的免疫功能。PSE治療ITP既保留了患兒的脾臟又恢復(fù)了血小板，消除出血傾向，改善癥狀，取得了顯著臨床效果;同時(shí)也減少了患兒的痛苦和家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對不能耐受脾切除術(shù)或不能接受脾切除術(shù)者是一個(gè)新的選擇，值得推廣應(yīng)用。