置換液中的循證護理初論

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【關鍵詞】循證護理;置換液;管理

CRRT與呼吸機全靜脈營養一起成為ICU的3大支柱[1]。由于該治療所需置換液要與細胞外液相似[2]，電解質和酸堿平衡控制主要靠置換液的調控，如配置不當，將導致嚴重并發癥[1]，因此做好置換液的管理和護理是保證治療效果的關鍵[2]。

1臨床資料

2005年2月至2009年7月對101例患者行CRRT,其中男60例，女41例，行CRRT2～30天，平均13.4天，置換液采用碳酸鹽配方，由A液、B液組成，A液為0.9%的氯化鈉3000ml+5%葡萄糖液500ml+25%硫酸鎂3.2ml+10%氯化鈣10ml,以及根據患者情況加入10%氯化鉀，B液為5%碳酸氫鈉，由護士長及4名工作4年以上的護士組成循證小組。

2循證內容

2.1感染

2.1.1提出問題CRRT時，使用高通量血濾器。置換液中物質能夠通過透析膜進去體內，而置換液直接輸入血中，如置換液中存在內毒素等，將引起致熱源反應、炎性介質釋放、發生感染等并發癥，因此，配置CRRT置換液應嚴格無菌操作[3]。

2.1.2循證導致置換液感染的主要因素：配置環境，配置的護理人員，置換液放置時間。

2.1.3護理干預(1)配置過程中嚴格無菌操作，查藥品顏色及透明度有無變化，藥品有效期，袋口是否有松動，密閉是否嚴密，有無破裂，發現異常時禁止配液，不能使瓶內的藥液注空，使空氣進入袋內，造成污染的可能。(2)配置時應在局部或整體空氣潔凈間內進行，避免在配置過程中污染微生物與顆粒[4]。每月對層流潔凈間的空氣及無菌物品做細菌監測，如果細菌培養陽性或層流凈化風速<0.25m/s時暫停使用[5]。加藥實行“一管一藥一針”。(3)有研究發現隨時間增加，離子會發生反應，生成不溶性顆粒，使置換液不溶性顆粒增加，放置24h后，不溶性顆粒超過規定標準，因處方中同時存在鈣、鎂、鉀離子時，從配置到使用完畢不超過24h。置換液的“即制即用”保證了細菌無足夠的時間進行生長繁殖[6]。(4)更換置換液時要嚴格無菌，動作要“快、穩、準”[5]。

2.2精細

2.2.1提出問題CRRT是通過使用高透性血濾器，并給予大量置換液，模擬正常腎小球濾過和腎小管重吸收功能，將血引入一個小型、高效能、低阻力的濾過器，使得血液中的水分不斷被超濾，同時補充置換液，借以清除體內多余水分及氮質產物，維持酸堿平衡的操作過程。電解質和酸堿平衡調控主要靠置換液的調控，如果配置不當，將導致嚴重的并發癥[1]。因此置換液管理要精細化。

2.2.2循證影響置換液管理精細的因素主要有：出入量、患者酸堿平衡的變化、置換液溫度。

2.2.3護理干預(1)嚴密監測患者的生命體征及病情變化，填寫CRRT記錄單。(2)監測出入量平衡，單獨輸入的碳酸氫鈉必須從CRRT的超濾中清除掉，保持液體的平衡。(3)在治療前及治療中每4h監測患者凝血、動脈血氣分析，血糖的變化，根據各項指標的情況，調整各種電解質、酸堿的補充速度，胰島素及抗凝藥物的速度;及時調整置換液配方，維持機體內環境的穩定。尤其注意血糖的變化，VandenBerghe等[1]研究表明，控制血糖可明顯改善危重患者的預后，降低死亡率。(4)由于CRRT是連續、緩慢的侵入性治療，體外循環，不可避免的有低溫等并發癥的出現。低溫置換液持續進入體內會引起局部血管的痙攣和寒戰，能量消耗增加，治療時對置換液予以加溫[7]。有學者經研究發現置換液溫度在37℃對患者的體溫、心率無明顯影響，因此，置換液保持常溫(37℃)可能會有好處;而高熱、心率較快的患者則可適當地采用低溫(35℃)治療。季大璽研究亦提示對常規降溫處理療效差的高熱患者，CRRT能十分有效地降低任何病因所致的高熱[8]。3結果

所有患者均未發生因CRRT置換液所致的感染和病情突變。

4討論

循證護理是20世紀90年代受循證醫學影響而產生的一門分支學科，是將遵循最佳證據的新思想、新理念從醫學領域延伸到護理學領域。其實質是在客觀、明確應用最新證據的基礎上開展護理工作[9]。循證護理包括兩個方面即證據的獲得和證據的應用[10]。置換液的管理與護理是至關重要的，護士應在日常的工作中做好總結，吸取經驗，使置換液的管理與護理更加精細、準確、科學化。

【參考文獻】

1常平，宮桔云，陶少華，等.兩種置換液配方在連續性血液凈化中的效果比較.中國血液凈化，2005，4(1)：45-47.

2吳托婭，王愛麗.床旁血濾置換液的管理及護理.內蒙古醫學雜志，2004，36(12)：1078-1079.

3許元文，梁艷冰，陳娟，等.連續性腎臟替代治療中高糖和低糖置換液對血糖的影響.新醫學，2002，33(2)：83-84.

4呂春燕，常巧慶.無肝素連續性腎臟替代治療搶救腦出血并發腎衰竭的護理.護理學雜志，2001，16(1)：26.

5董素蓮.連續性腎臟替代治療在重癥腎衰中的護理.護理與康復，2003，2(4)：242-243.

6游勵紅，胡紅蕾.內生式置換液預沖透析器的應用效果觀察.護理學雜志，2004，19(15)：13.

7盧穎.外科危重癥患者床旁連續性血液凈化的護理.天津醫科大學學報，2004，10(10)：228-229.

8毛國志，葉朝陽，陳靜,等.高濃度枸櫞酸鈉抗凝及聯機預制置換液在連續性腎臟替代治療中的應用.上海醫學，2003，26(11)：801-803.

9宋向陽，李武平，錢嬌月，等.從認識論角度看循證護理.現代護理，2006，12(2)：169.

10張立紅.循證護理在臨床護理實踐中的應用.當代護士，2006，4(1)：95.