改進護生護理技術的探討

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1問題

1·1不能體現以病人為中心的現代護理觀現代醫學模式要求護理服務應以病人為中心,各項護理操作應因人而異,但現行的護理技術操作考評標準卻基本上是以技術為中心的。在護理管理和教學中,常把技術訓練考核、評比、競賽作為一種激勵手段,鼓勵護士(生)按書本背書,按流程操作,卻缺乏把訓練與臨床緊密結合的措施。如為臥床病人更換床單,目的是為病人提供一個整潔舒適的床單位,可是在質量標準中的要求卻無法看出以病人為中心,如“中線不正扣5分”“一角不平緊扣4分”“小動作多扣4分”“動作敏捷,10min內鋪好”,這種考評標準勢必引導護士(生)在更單時只重技術不重人,只圖動作快,不顧病人舒適與否。于是在考核中出現許多護士(生)從頭到尾一言不發,翻身時快速將病人翻來挪去,而不管病人是帶引流管的還是有傷口的或骨折固定的。結果是更單完畢護士滿頭大汗,病人一臉痛苦和抱怨;又如導尿操作,規定男病人用棉球10個,女病人用16個,連第幾個棉球擦何處都有硬性規定,棉球數量不對要扣分,擦洗順序錯誤要扣分,這顯然偏離了以病人為中心的護理觀。臨床上需導尿的病人病情不同,會陰清潔度相距甚遠,要清潔干凈,擦洗的次數、順序,棉球的數量肯定難以一致。現行評價標準未考慮臨床實際的千變萬化,導致訓練考評與臨床脫節。許多護士在考場上干一套,在平時上班時又一套,說“如果都按考試那樣做就沒法干了”。

1·2不能適應開展整體護理的需要整體護理要求在整個護理過程中,把服務對象視為一個有機整體,護士在技術操作時,須主動考慮患者各方面的需要,了解病人的心理反應,但現行的護理技術操作考評標準卻忽略了這一重要方面。操作前未考慮病人對這一操作的認知,操作中,未觀察病人的反應,操作后,未評價病人的滿意度。用這些考評標準去評價護士,就可能出現病人不滿意的護士得分高,因為她不管病人的心理需求,麻利快速地完成了操作,而耐心詢問說服的護士得分反而低。實際上,在開展整體護理中,對病人的生理、心理、社會的護理經常是綜合起作用的,護理操作僅僅是護理服務的一種載體。對護理操作質量評價的重要標準應是病人的滿意度。

1·3不利于培養護士(生)的應變和創新能力現行的操作考評標準按各項操作流程編制,它能幫助學生學習和強化記憶,是護士(生)學習操作技能的指南,其作用毋須置疑,但由于它十分強調正規和統一,容易使護士(生)雖嚴謹但不靈活,雖規范但無創新。如有的護生見習中看到臨床各科護士貼輸液固定膠布方法不一,竟無所適從;有的護生到醫院實習后遇到一次性導尿包不會使用,個別人竟把其中的碘伏棉球誤為“咸菜”。認真反思一下,多年來護理隊伍的創造力不足,應該說與護理教學及考核中過分要求統一答案,統一標準,統一步驟有一定關系,使護理人員的創造性思維受到限制,聰明才智被刻板教條逐步取代。

1·4不利于提高護士(生)的人際交往能力現有的護理技術操作考評標準具有較強的技術性及可操作性,因此至今仍有一定的應用價值。但它未囊括護士在操作中的語言、舉止儀表,不能反映護士(生)的溝通能力。因此,盡管在訓練中反復要求護生注意語言溝通,操作前要解釋,操作中要說明,操作后要交待,但仍不能被護生所重視,“啞巴”護士時有所見,即使是開口,也以應試模式出現,照搬老師的課堂用語或教學錄像片上用語,如給病人作青霉素過敏試驗,不論“病人”是老人還是幼兒,不論有無文化,都一律問“你對青霉素過敏嗎?”顯得十分生硬死板;假如病人反映治療效果不好,不想打針,護士(生)就束手無策;在操作過程中需病人翻身,挽袖,屈腿等,均是“動手不動口”,沒有相應的語言配合;操作中對病人的痛苦表情也漠然置之,毫無覺察。上述這些問題在操作考評標準中都不能得到反映。

2對策

針對以上問題,我校在1995年護理專業系列教改的同時,大幅度對護理技術操作標準及考評方法進行了改革。

2·1設立新的操作考評標準考評標準是對被考評者行動的指揮棒,其重要性不言而喻。針對上述弊端,我們重新設置了一套護理技術操作考評標準。“標準”由三大部分組成:技能指標(70分)由原考評標準中科學合理的部分組成;態度指標(15分)包括儀表舉止、表情語言(含操作前、中、后);整體印象(15分)包括病人的反應評價、考核者(教師或護理管理者)的總體印象、結合病例針對性提問等。

2·2改革舊的考核方法過去的操作考試,確定考核項目后,操作對象或為模型或為同學,對方的條件固定不變,無法體現病人的千變萬化,一方面使學生“目中無人”,無法培養其以病人為中心的護理觀,另一方面也無法訓練和考察其應變能力、溝通能力,常常是整個操作考場寂靜無聲。現在,除“無菌技術”外,其余操作均設模擬病例,即確定考核項目后在進行考場時需再次抽簽(病例簽),確定該護士(生)是為一個具體什么樣的病人輸液、注射、導尿……如導尿術,“病人”或為尿失禁,或為尿潴留,或為術前留置尿管;更單的病人有的帶有胸腔引流管,有的帶有留置導尿管,有的上了骨牽引;“病人”的身份有干部、工人、農民、學生等,年齡有老有小。“病人”不同,則稱呼、解釋、交待甚至某些操作手法都不盡相同,每個考生遇到的“病人”及設置的干擾因素均不相同,迥然各異的情境促使考生面對具體的病人去思考,去溝通,去為病人提供最佳的護理服務。

3體會

5年來,我們對新的操作考評標準進行了反復多次修訂,使之不斷完善,收到了良好的效果,培養的學生受到用人單位的一致好評。我們體會到,在新的醫學模式已被廣泛應用的今天,“以病人為中心”絕不是一句口號,要通過多方面的改革才能付諸實施。護理技術操作的訓練及考評只有與臨床護理融為一體,真正從病人角度出發進行改革,才能顯示其效果。