精神科護理建設思索及前景

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本文作者：張立新

現代精神病學發展對護士提出更高要求

據從事多年精神科臨床與研究工作的王向群副院長介紹，發達國家一直就很重視精神科護理。他們認為，因為精神疾病可以發生在任何人身上，所以精神醫學的內容是每一名醫生、護士必須了解的，與內、外、婦、兒科的重要性是一樣的。20年前我國的護士通過勞務輸出渠道去美國工作，出國前必須經過精神科護理培訓。美國的護士注冊考試包含的科目有：內科護理學、外科護理學、婦產科護理學、兒科護理學和精神科護理學。而我國情況則不同，由于各地區經濟發展還不均衡，經濟落后地區精神衛生投入比較缺乏，社會關注的重點還在軀體疾病上，對精神疾病患者還存在較嚴重的歧視現象，許多患者不敢正常就醫。中國雖有17.5%的精神疾病患者，但九成都未看過病。隨著經濟文化的發展，人們精神衛生意識的覺醒，精神健康問題已引起了重視。同時，由于社會的巨大的變革，人們的心理壓力增大，精神疾病特別是焦慮、抑郁發病率大幅上升，引起了政府部門的高度關注。《中華人民共和國精神衛生法（草案）》在2011年9月19日召開的國務院常務會議上討論并獲原則通過。

作為醫改的重要組成部分，護理改革也不斷深化，發展精神科護理成為護理改革的重要內容之一。衛生部2012年護理管理工作重點提出：探索建立專科護士培訓制度，制定2012年培訓計劃，加強重癥監護、急診急救、血液凈化、腫瘤和精神護理專業的培訓基地建設，進一步細化培訓內容和要求。自2011年起，精神科護理被列入到護士執業考試內容中，試題所占比例將逐年增高。這一切都說明，精神科護理發展的時代到來了。

據王院長介紹，現代精神衛生學的發展要求精神病患者的管理已經越來越突出人性化的理念。比如現在國際上通行的開放及半開放式管理、醫院-社區一體化的管理、對病人盡量不使用“保護性約束”等等，都對護士提出了更高的要求，也對傳統的精神科護理理念提出了挑戰。在發達國家的專科醫院醫療質量評價中，有一條就是“保護性約束率”。在北京大學第六醫院，“保護性約束”治療是由醫生開醫囑，護士執行，醫護人員盡量把約束率降到最低。大多數精神病患者不認為自己有病，出現拒絕治療與護理情況，護士要24小時面對患者提供服務，首先必須與患者建立良好的護患關系，進行耐心的勸說和心理疏導，在取得患者配合的基礎上作好風險評估，這就要求護士必須具備較強的溝通能力和豐富的專業知識。所以，精神科護士臨床經驗的積累非常重要。王院長深有感觸地說，一位經驗豐富的老護士一與患者接觸，馬上知道他是否有自殺風險、沖動風險，知道如何在交流中引導患者配合治療并有效控制各種風險，保證患者安全，這是一些年輕的醫生所不能替代的。精神科護士是一種“醫心”的職業，所以護士要了解患者的背景、生活環境、生活狀態，取得患者的信任，才能順利開展工作。據王院長介紹，目前醫院全部是優質護理服務病房，這種責任制護理分工方式正切合了精神科護理工作的需要。患者住院后有自己的主管護士，一名護士負責8名患者，使護士可以對每一名患者的情況全面掌握，患者也知道有事該與誰溝通。王院長強調，優質護理服務絕不止是制度上的改變，還需從更深層面去實施。護理工作的專業性滲透在看似平常的日常工作中，有時護士的一句不恰當語言就會給患者心理上帶來新的負擔。優質護理服務不僅僅是制度上改變的問題，而是要全面提高護士的知識水平和技術能力。

精神科護理人才稀缺

一方面，實際工作中對精神科護士的要求很高，另一方面，我國精神科護理隊伍從業積極性卻不容樂觀。王院長坦言，北京大學第六醫院每年計劃招聘15名護士，因受各種因素的影響，最終很難完成指標，遠遠不能滿足臨床需求。為了達到衛生部對床護比1：0.4的要求，保證患者安全，全院床位已從270張減到了213張。

據王院長分析，護理專業畢業生在擇業的時候往往先考慮綜合醫院，影響護生選擇精神病專科醫院就業的原因主要有兩大方面。一方面，社會對精神病患者存在較嚴重的歧視，這種歧視有時也會波及到醫療護理從業人員。從學生自身來講，學生在學習期間接觸精神科護理工作少，所以對精神科護理沒有清楚的認識，受社會上不正確認識的影響，認為精神病醫院的工作科技含量低，風險高，不受重視。另一方面，精神病專科醫院沒有大型檢查設備，診療費收費標準低，比如一次心理治療要占用一個醫生至少30分鐘時間，但只能收費30元，而國家在精神病醫院的投入又非常有限，導致精神病醫院醫務人員工作難度大、風險高，待遇卻比綜合醫院低很多，最終導致人才流失，這也是困擾精神病醫院發展的重要原因。北京地區相對好些，有些地方的精神病專科醫院甚至生存都很困難。這種情況加劇了精神科護理專業人才的稀缺。

在王院長看來，吸引優秀護理人才加入臨床精神科護理工作并留住這些人才是當務之急。現在國家開始重視并將大力發展精神科護理專業，精神科護理面臨著良好的發展機遇。要在教學中加強職業引導，讓學生了解精神科護理這一專業；在教學中增加一些切合綜合醫院患者需求的精神科護理知識，特別是一些溝通技能的訓練，在學生時代就讓護生掌握一定的精神科護理知識和技能，這對于護生更好地適應臨床工作具有重要的意義，無論其今后成為綜合醫院還是精神病專科醫院護士；還應該加強實習期間的教育，讓學生對精神科護理有更深入、直接的了解。當護生了解了精神科護理所蘊含的豐富內涵，看到自己職業發展的前景時，才會有更多的優秀人才投身于精神科護理這一行業。

精神科護士應在社區發揮更大作用

據王院長介紹，幾十年以前，國外大型專科醫院床位很多，會把患者集中起來治療管理。隨著科學的發展以及理念的轉變，目前專家們認為讓患者生活在原來的環境中最利于其康復，所以在先后經歷了“擴床”“減床”的過程后，現在國外大型精神病專科醫院已經很少，而各綜合醫院都有精神科，也就是說有很多的精神科護士是工作在綜合醫院的。精神科護士的崗位也不僅僅是在醫院，更多的是在社區。意大利在30多年前頒布了一部法律，要求關掉精神病院，讓患者回到社區進行治療和康復。

30多年過去了，這種模式獲得了成功，國際上許多國家都主張只有重性急性期的患者需要封閉管理，一般住院不超過15天，后續的治療和康復應在社區進行。我國精神疾病總患病率達17.5%，其中重性精神障礙有1%，16.5%都是焦慮、抑郁以及酒精等物質濫用患者，而這些患者更適合在原生活、工作環境中恢復。北京大學第六醫院與意大利、澳大利亞、美國等進行了多次學術交流，正在探討將國外先進的管理模式引入中國，創建本土化模式，即目前六院正在海淀區實施的醫院-社區一體化康復模式。據

護理部主任馬莉介紹，在這種管理模式下，精神病患者不僅僅在住院期間有人照顧，出院以后，仍然會得到個案管理的服務，直到幫助其回歸社會。由于我國社區衛生剛剛起步，還不太成熟，所以社區的管理問題還是目前推廣的難點。王院長說，在海淀區政府的大力支持下，這一工作正在迅速推進，并取得了一定的經驗。現在每個社區衛生服務中心都有專門的醫生、護士管理精神病康復期的人員，幫助他們恢復正常的生活，并最終實現回歸社會。海淀區的防治機構和北京大學第六醫院共同為社區衛生服務中心的醫生和護士進行業務指導。

一位從事了十幾年精神科護理的男性護士長，現在主要的工作就是負責指導社區精神衛生服務的工作，他很熱愛現在的工作，感到工作很有成就感，通過自己的工作使患者的生活得到改善，找到了自己專業發展的方向。這種模式不僅符合國際化發展趨勢，也與中國的情況相適應。

當精神疾病離我們越來越近的時候，護士無疑將承擔起更重要的責任。無論是在精神病醫院，還是在綜合醫院；無論是在醫院，還是在社區、在家庭，患者都需要護士的專業服務。提高精神病患者的生活質量，消除社會歧視，喚醒人們精神健康保健的意識，需要護士的不斷努力。在當前這種社會劇烈變革，醫患關系緊張的形勢下，臨床護士的精神健康狀況也需要各級管理者的關注，特別是精神科的護士。如何給他們理解和支持，提高他們的待遇，吸引更多優秀人才投身于精神科護理專業，是需要管理者深思的問題。