精神科護(hù)理建設(shè)思索及前景

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本文作者：張立新

現(xiàn)代精神病學(xué)發(fā)展對護(hù)士提出更高要求

據(jù)從事多年精神科臨床與研究工作的王向群副院長介紹，發(fā)達(dá)國家一直就很重視精神科護(hù)理。他們認(rèn)為，因?yàn)榫窦膊】梢园l(fā)生在任何人身上，所以精神醫(yī)學(xué)的內(nèi)容是每一名醫(yī)生、護(hù)士必須了解的，與內(nèi)、外、婦、兒科的重要性是一樣的。20年前我國的護(hù)士通過勞務(wù)輸出渠道去美國工作，出國前必須經(jīng)過精神科護(hù)理培訓(xùn)。美國的護(hù)士注冊考試包含的科目有：內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)和精神科護(hù)理學(xué)。而我國情況則不同，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展還不均衡，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)精神衛(wèi)生投入比較缺乏，社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)還在軀體疾病上，對精神疾病患者還存在較嚴(yán)重的歧視現(xiàn)象，許多患者不敢正常就醫(yī)。中國雖有17.5%的精神疾病患者，但九成都未看過病。隨著經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展，人們精神衛(wèi)生意識的覺醒，精神健康問題已引起了重視。同時(shí)，由于社會(huì)的巨大的變革，人們的心理壓力增大，精神疾病特別是焦慮、抑郁發(fā)病率大幅上升，引起了政府部門的高度關(guān)注。《中華人民共和國精神衛(wèi)生法（草案）》在2011年9月19日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上討論并獲原則通過。

作為醫(yī)改的重要組成部分，護(hù)理改革也不斷深化，發(fā)展精神科護(hù)理成為護(hù)理改革的重要內(nèi)容之一。衛(wèi)生部2012年護(hù)理管理工作重點(diǎn)提出：探索建立專科護(hù)士培訓(xùn)制度，制定2012年培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、血液凈化、腫瘤和精神護(hù)理專業(yè)的培訓(xùn)基地建設(shè)，進(jìn)一步細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容和要求。自2011年起，精神科護(hù)理被列入到護(hù)士執(zhí)業(yè)考試內(nèi)容中，試題所占比例將逐年增高。這一切都說明，精神科護(hù)理發(fā)展的時(shí)代到來了。

據(jù)王院長介紹，現(xiàn)代精神衛(wèi)生學(xué)的發(fā)展要求精神病患者的管理已經(jīng)越來越突出人性化的理念。比如現(xiàn)在國際上通行的開放及半開放式管理、醫(yī)院-社區(qū)一體化的管理、對病人盡量不使用“保護(hù)性約束”等等，都對護(hù)士提出了更高的要求，也對傳統(tǒng)的精神科護(hù)理理念提出了挑戰(zhàn)。在發(fā)達(dá)國家的專科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)中，有一條就是“保護(hù)性約束率”。在北京大學(xué)第六醫(yī)院，“保護(hù)性約束”治療是由醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)護(hù)人員盡量把約束率降到最低。大多數(shù)精神病患者不認(rèn)為自己有病，出現(xiàn)拒絕治療與護(hù)理情況，護(hù)士要24小時(shí)面對患者提供服務(wù)，首先必須與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行耐心的勸說和心理疏導(dǎo)，在取得患者配合的基礎(chǔ)上作好風(fēng)險(xiǎn)評估，這就要求護(hù)士必須具備較強(qiáng)的溝通能力和豐富的專業(yè)知識。所以，精神科護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)的積累非常重要。王院長深有感觸地說，一位經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士一與患者接觸，馬上知道他是否有自殺風(fēng)險(xiǎn)、沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，知道如何在交流中引導(dǎo)患者配合治療并有效控制各種風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全，這是一些年輕的醫(yī)生所不能替代的。精神科護(hù)士是一種“醫(yī)心”的職業(yè)，所以護(hù)士要了解患者的背景、生活環(huán)境、生活狀態(tài)，取得患者的信任，才能順利開展工作。據(jù)王院長介紹，目前醫(yī)院全部是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房，這種責(zé)任制護(hù)理分工方式正切合了精神科護(hù)理工作的需要。患者住院后有自己的主管護(hù)士，一名護(hù)士負(fù)責(zé)8名患者，使護(hù)士可以對每一名患者的情況全面掌握，患者也知道有事該與誰溝通。王院長強(qiáng)調(diào)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)絕不止是制度上的改變，還需從更深層面去實(shí)施。護(hù)理工作的專業(yè)性滲透在看似平常的日常工作中，有時(shí)護(hù)士的一句不恰當(dāng)語言就會(huì)給患者心理上帶來新的負(fù)擔(dān)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不僅僅是制度上改變的問題，而是要全面提高護(hù)士的知識水平和技術(shù)能力。

精神科護(hù)理人才稀缺

一方面，實(shí)際工作中對精神科護(hù)士的要求很高，另一方面，我國精神科護(hù)理隊(duì)伍從業(yè)積極性卻不容樂觀。王院長坦言，北京大學(xué)第六醫(yī)院每年計(jì)劃招聘15名護(hù)士，因受各種因素的影響，最終很難完成指標(biāo)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求。為了達(dá)到衛(wèi)生部對床護(hù)比1：0.4的要求，保證患者安全，全院床位已從270張減到了213張。

據(jù)王院長分析，護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生在擇業(yè)的時(shí)候往往先考慮綜合醫(yī)院，影響護(hù)生選擇精神病專科醫(yī)院就業(yè)的原因主要有兩大方面。一方面，社會(huì)對精神病患者存在較嚴(yán)重的歧視，這種歧視有時(shí)也會(huì)波及到醫(yī)療護(hù)理從業(yè)人員。從學(xué)生自身來講，學(xué)生在學(xué)習(xí)期間接觸精神科護(hù)理工作少，所以對精神科護(hù)理沒有清楚的認(rèn)識，受社會(huì)上不正確認(rèn)識的影響，認(rèn)為精神病醫(yī)院的工作科技含量低，風(fēng)險(xiǎn)高，不受重視。另一方面，精神病專科醫(yī)院沒有大型檢查設(shè)備，診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，比如一次心理治療要占用一個(gè)醫(yī)生至少30分鐘時(shí)間，但只能收費(fèi)30元，而國家在精神病醫(yī)院的投入又非常有限，導(dǎo)致精神病醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，待遇卻比綜合醫(yī)院低很多，最終導(dǎo)致人才流失，這也是困擾精神病醫(yī)院發(fā)展的重要原因。北京地區(qū)相對好些，有些地方的精神病專科醫(yī)院甚至生存都很困難。這種情況加劇了精神科護(hù)理專業(yè)人才的稀缺。

在王院長看來，吸引優(yōu)秀護(hù)理人才加入臨床精神科護(hù)理工作并留住這些人才是當(dāng)務(wù)之急。現(xiàn)在國家開始重視并將大力發(fā)展精神科護(hù)理專業(yè)，精神科護(hù)理面臨著良好的發(fā)展機(jī)遇。要在教學(xué)中加強(qiáng)職業(yè)引導(dǎo)，讓學(xué)生了解精神科護(hù)理這一專業(yè)；在教學(xué)中增加一些切合綜合醫(yī)院患者需求的精神科護(hù)理知識，特別是一些溝通技能的訓(xùn)練，在學(xué)生時(shí)代就讓護(hù)生掌握一定的精神科護(hù)理知識和技能，這對于護(hù)生更好地適應(yīng)臨床工作具有重要的意義，無論其今后成為綜合醫(yī)院還是精神病專科醫(yī)院護(hù)士；還應(yīng)該加強(qiáng)實(shí)習(xí)期間的教育，讓學(xué)生對精神科護(hù)理有更深入、直接的了解。當(dāng)護(hù)生了解了精神科護(hù)理所蘊(yùn)含的豐富內(nèi)涵，看到自己職業(yè)發(fā)展的前景時(shí)，才會(huì)有更多的優(yōu)秀人才投身于精神科護(hù)理這一行業(yè)。

精神科護(hù)士應(yīng)在社區(qū)發(fā)揮更大作用

據(jù)王院長介紹，幾十年以前，國外大型專科醫(yī)院床位很多，會(huì)把患者集中起來治療管理。隨著科學(xué)的發(fā)展以及理念的轉(zhuǎn)變，目前專家們認(rèn)為讓患者生活在原來的環(huán)境中最利于其康復(fù)，所以在先后經(jīng)歷了“擴(kuò)床”“減床”的過程后，現(xiàn)在國外大型精神病專科醫(yī)院已經(jīng)很少，而各綜合醫(yī)院都有精神科，也就是說有很多的精神科護(hù)士是工作在綜合醫(yī)院的。精神科護(hù)士的崗位也不僅僅是在醫(yī)院，更多的是在社區(qū)。意大利在30多年前頒布了一部法律，要求關(guān)掉精神病院，讓患者回到社區(qū)進(jìn)行治療和康復(fù)。

30多年過去了，這種模式獲得了成功，國際上許多國家都主張只有重性急性期的患者需要封閉管理，一般住院不超過15天，后續(xù)的治療和康復(fù)應(yīng)在社區(qū)進(jìn)行。我國精神疾病總患病率達(dá)17.5%，其中重性精神障礙有1%，16.5%都是焦慮、抑郁以及酒精等物質(zhì)濫用患者，而這些患者更適合在原生活、工作環(huán)境中恢復(fù)。北京大學(xué)第六醫(yī)院與意大利、澳大利亞、美國等進(jìn)行了多次學(xué)術(shù)交流，正在探討將國外先進(jìn)的管理模式引入中國，創(chuàng)建本土化模式，即目前六院正在海淀區(qū)實(shí)施的醫(yī)院-社區(qū)一體化康復(fù)模式。據(jù)

護(hù)理部主任馬莉介紹，在這種管理模式下，精神病患者不僅僅在住院期間有人照顧，出院以后，仍然會(huì)得到個(gè)案管理的服務(wù)，直到幫助其回歸社會(huì)。由于我國社區(qū)衛(wèi)生剛剛起步，還不太成熟，所以社區(qū)的管理問題還是目前推廣的難點(diǎn)。王院長說，在海淀區(qū)政府的大力支持下，這一工作正在迅速推進(jìn)，并取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有專門的醫(yī)生、護(hù)士管理精神病康復(fù)期的人員，幫助他們恢復(fù)正常的生活，并最終實(shí)現(xiàn)回歸社會(huì)。海淀區(qū)的防治機(jī)構(gòu)和北京大學(xué)第六醫(yī)院共同為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

一位從事了十幾年精神科護(hù)理的男性護(hù)士長，現(xiàn)在主要的工作就是負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的工作，他很熱愛現(xiàn)在的工作，感到工作很有成就感，通過自己的工作使患者的生活得到改善，找到了自己專業(yè)發(fā)展的方向。這種模式不僅符合國際化發(fā)展趨勢，也與中國的情況相適應(yīng)。

當(dāng)精神疾病離我們越來越近的時(shí)候，護(hù)士無疑將承擔(dān)起更重要的責(zé)任。無論是在精神病醫(yī)院，還是在綜合醫(yī)院；無論是在醫(yī)院，還是在社區(qū)、在家庭，患者都需要護(hù)士的專業(yè)服務(wù)。提高精神病患者的生活質(zhì)量，消除社會(huì)歧視，喚醒人們精神健康保健的意識，需要護(hù)士的不斷努力。在當(dāng)前這種社會(huì)劇烈變革，醫(yī)患關(guān)系緊張的形勢下，臨床護(hù)士的精神健康狀況也需要各級管理者的關(guān)注，特別是精神科的護(hù)士。如何給他們理解和支持，提高他們的待遇，吸引更多優(yōu)秀人才投身于精神科護(hù)理專業(yè)，是需要管理者深思的問題。