基于預防性免疫接種的可行性分析
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一、PEP的費用
在2007年的美國加州，狂犬病PEP費用約3700美元／人。在美國，此費用的波動范圍是2000～7000美元／人。WHO大規模采購瘋狗綜合癥的價格為12美元／支。在發展中國家，對于一個5劑量的Essen方案，疫苗費用約60美元。按Essen方案（不包括RIG）在公共醫院的費用，泰國為70美元，菲律賓為140美元，印度為50美元。如果加上馬源RIG，費用提升50～60美元。加上路費和工資損失等，每個接受PEP治療的患者平均費用可達100～250美元。在東南亞，每年約有2000萬人被狗咬傷，其中約有1600萬人接受狂犬病PEP治療。東南亞國家人口約14億，每年PEP總費用約10億美元。如果每個嚴重暴露的患者均接受完整的PEP治療，這個數字可能不止翻1倍。
關于兒童預防性瘋狗綜合癥接種幾次的小規模臨床試驗中，有報道顯示，越南2月和4月齡嬰兒肌內接種瘋狗綜合癥均出現血清抗體陽轉，并且無證據表明與其他各種疫苗間存在相互干擾。在1和5歲時分別于肌內或皮內進行加強免疫，結果顯示，均提高了抗狂犬病毒抗體水平。1歲接受加強免疫后，至5歲抗體滴度一直維持在恒定水平，且大于0.5IU／ml。兒童預防性瘋狗綜合癥接種和傳統的PEP治療方法的成本／效益比較分析，將最終決定這種方案是否可以在非洲和亞洲實施。考慮到在亞洲和非洲5～15歲的兒童暴露于狂犬病病毒的風險較大，把預防性瘋狗綜合癥接種納入到狂犬病發病率較高國家的兒童免疫規劃中，同時對暴露后患者清洗傷口并進行一次加強免疫，似乎更合理。泰國是亞洲成功降低狂犬病發病率的國家之一。采用不同免疫方案對泰國兒童進行預防性疫苗接種并與傳統PEP治療作成本／效益比較分析，結果顯示如果采用目前最經濟的接種方案（皮內接種+馬源RIG）用于預防性疫苗接種，加上后續的2針加強免疫，其總費用相當于被狗咬傷概率為7%的PEP治療費用。泰國兒童被狗咬傷的概率約為2.3%，因此，對泰國兒童的預防性疫苗接種并不具有成本／效益優勢。泰國的另一個成本／效益分析出現在2009年，在假設狗密度分布不變的情況下，把生產成本最低的瘋狗綜合癥接種方案納入到兒童免疫規劃中，在起始的15年里會增加狂犬病預防的總成本。
三、結語
綜上所述，想要降低成本，需要免疫原性更好的新型疫苗。目前研發中的新型瘋狗綜合癥有以下幾種：減毒活疫苗反向遺傳學的出現使通過刪除M或P基因序列來構建高減毒株成為可能，同時也可通過G蛋白基因突變來達到相同的目的。減毒活疫苗與滅活的野毒株疫苗相比，免疫原性更強，單劑量注射后，體內抗體就可達到保護水平。重組減毒狂犬病病毒既可用于PEP，也可用于暴露前免疫。減毒活疫苗面臨的最大問題是安全問題，而研究發現，通過突變SAD株G基因33位的Arg→Glu就可消除其致病性，如果同時突變G基因194位天門冬氨酸絲氨酸，則可以抑制回復突變成致病株。通過增加突變型G基因的表達量，發現單劑量注射已具有保護效果。
作者：霍玉奇嚴家新單位：武漢生物制品研究所有限責任公司
