基于預(yù)防性免疫接種的可行性分析

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一、PEP的費(fèi)用

在2007年的美國(guó)加州，狂犬病PEP費(fèi)用約3700美元／人。在美國(guó)，此費(fèi)用的波動(dòng)范圍是2000～7000美元／人。WHO大規(guī)模采購(gòu)瘋狗綜合癥的價(jià)格為12美元／支。在發(fā)展中國(guó)家，對(duì)于一個(gè)5劑量的Essen方案，疫苗費(fèi)用約60美元。按Essen方案（不包括RIG）在公共醫(yī)院的費(fèi)用，泰國(guó)為70美元，菲律賓為140美元，印度為50美元。如果加上馬源RIG，費(fèi)用提升50～60美元。加上路費(fèi)和工資損失等，每個(gè)接受PEP治療的患者平均費(fèi)用可達(dá)100～250美元。在東南亞，每年約有2000萬(wàn)人被狗咬傷，其中約有1600萬(wàn)人接受狂犬病PEP治療。東南亞國(guó)家人口約14億，每年P(guān)EP總費(fèi)用約10億美元。如果每個(gè)嚴(yán)重暴露的患者均接受完整的PEP治療，這個(gè)數(shù)字可能不止翻1倍。

二、當(dāng)前兒童狂犬病預(yù)防性免疫接種的效果與費(fèi)用

關(guān)于兒童預(yù)防性瘋狗綜合癥接種幾次的小規(guī)模臨床試驗(yàn)中，有報(bào)道顯示，越南2月和4月齡嬰兒肌內(nèi)接種瘋狗綜合癥均出現(xiàn)血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，并且無(wú)證據(jù)表明與其他各種疫苗間存在相互干擾。在1和5歲時(shí)分別于肌內(nèi)或皮內(nèi)進(jìn)行加強(qiáng)免疫，結(jié)果顯示，均提高了抗狂犬病毒抗體水平。1歲接受加強(qiáng)免疫后，至5歲抗體滴度一直維持在恒定水平，且大于0.5IU／ml。兒童預(yù)防性瘋狗綜合癥接種和傳統(tǒng)的PEP治療方法的成本／效益比較分析，將最終決定這種方案是否可以在非洲和亞洲實(shí)施。考慮到在亞洲和非洲5～15歲的兒童暴露于狂犬病病毒的風(fēng)險(xiǎn)較大，把預(yù)防性瘋狗綜合癥接種納入到狂犬病發(fā)病率較高國(guó)家的兒童免疫規(guī)劃中，同時(shí)對(duì)暴露后患者清洗傷口并進(jìn)行一次加強(qiáng)免疫，似乎更合理。泰國(guó)是亞洲成功降低狂犬病發(fā)病率的國(guó)家之一。采用不同免疫方案對(duì)泰國(guó)兒童進(jìn)行預(yù)防性疫苗接種并與傳統(tǒng)PEP治療作成本／效益比較分析，結(jié)果顯示如果采用目前最經(jīng)濟(jì)的接種方案（皮內(nèi)接種+馬源RIG）用于預(yù)防性疫苗接種，加上后續(xù)的2針加強(qiáng)免疫，其總費(fèi)用相當(dāng)于被狗咬傷概率為7%的PEP治療費(fèi)用。泰國(guó)兒童被狗咬傷的概率約為2.3%，因此，對(duì)泰國(guó)兒童的預(yù)防性疫苗接種并不具有成本／效益優(yōu)勢(shì)。泰國(guó)的另一個(gè)成本／效益分析出現(xiàn)在2009年，在假設(shè)狗密度分布不變的情況下，把生產(chǎn)成本最低的瘋狗綜合癥接種方案納入到兒童免疫規(guī)劃中，在起始的15年里會(huì)增加狂犬病預(yù)防的總成本。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，想要降低成本，需要免疫原性更好的新型疫苗。目前研發(fā)中的新型瘋狗綜合癥有以下幾種：減毒活疫苗反向遺傳學(xué)的出現(xiàn)使通過(guò)刪除M或P基因序列來(lái)構(gòu)建高減毒株成為可能，同時(shí)也可通過(guò)G蛋白基因突變來(lái)達(dá)到相同的目的。減毒活疫苗與滅活的野毒株疫苗相比，免疫原性更強(qiáng)，單劑量注射后，體內(nèi)抗體就可達(dá)到保護(hù)水平。重組減毒狂犬病病毒既可用于PEP，也可用于暴露前免疫。減毒活疫苗面臨的最大問(wèn)題是安全問(wèn)題，而研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)突變SAD株G基因33位的Arg→Glu就可消除其致病性，如果同時(shí)突變G基因194位天門冬氨酸絲氨酸，則可以抑制回復(fù)突變成致病株。通過(guò)增加突變型G基因的表達(dá)量，發(fā)現(xiàn)單劑量注射已具有保護(hù)效果。

作者：霍玉奇嚴(yán)家新單位：武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司