新型農村合作醫療內部控制探討

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一、新農合內部控制現狀及存在的問題

（一）人手緊缺，沒有專業的基金監管人員

市農醫辦負責全市新農合制度的組織實施、監督管理和日常服務工作，2012年全市參保達539497人，而工作人員只有11名，平均每人要負責5萬人，導致工作人員大量的精力集中在窗口的審核報銷上，工作壓力非常大，無法騰出精力監管基金。市農醫辦下轄25家定點醫院和社區中心衛生院，2012年累計住院報銷48748人次，門診報銷140.29萬人次，平均每天報銷4000多人次，如要進行細致的審核必須由專業的基金監管稽查人員全天侯進行，目前工作量巨大與人手緊缺的矛盾日益突出。

（二）定點醫院管理不夠規范，醫療費用控制亟待加強

近年來，農民醫療費用逐年上升，給新農合基金帶來了極大的壓力。這主要有如下幾方面的因素。①醫療服務診療行為不規范。目前由于多方面原因影響，醫療行為不甚規范，如藥品使用不合理、不規范，重復用藥，使用無明顯療效的藥物；不合理的化驗與儀器檢查，大量重復化驗；不堅持出入院標準，病人在一個住院期間多次出入院等現象在一定程度上存在，加大了患者的經濟負責和新農全基金支付的壓力。②醫療服務收費行為的不規范。部分醫療機構不嚴格執行國家物價政策，擅自提高收費標準，自立項目收費等。③醫生受利益趨動，利用職權開大處方、人情方，大量用回扣藥，順從參合人員不合理需求。④醫院對參合病人身份驗證不嚴格，存在頂替冒名住院多人合用一張醫療卡現象。⑤病人流向不合理，市級醫院人滿為患，社區中心衛生院空空蕩蕩，嚴重浪費醫療資源。如果對上述行為不加以嚴格監管，勢必損害參合農民的利益，在增加農民醫療負擔的同時也給新農合基金帶來威脅。

（三）信息交流平臺有待完善，部門協調聯系工作有待加強

市農醫辦作為一個小型綜合部門，開展工作涉及到政府各部門、鄉鎮街道和參合農民等方方面面。就單位內部而言，上下級和各部門之間缺乏雙向交流，一個部門采取了新的舉措，另外部門對此一知半解，導致各部門之間工作難以有效銜接。就單位外部而言，農醫辦、政府有關部門、醫療機構、鄉鎮新農合專管員和參合農民之間缺乏有效的溝通機制，政策宣傳和引導工作不夠深入，農民對新農合制度了解不夠，對公布的新農合信息一知半解，無法有效保護自身利益。

（四）新農合基金使用效率需進一步提高

雖然近年來住院報銷比例快速提升，特困優惠政策不斷擴大，但如何在保證基金安全的前提下合理、規范使用好基金，充分發揮出基金的使用效益，使參合農民最大限度享受新農合政策，這是東陽市新農合制度運行過程中需要探討的問題。

二、完善東陽市新農合內部控制的幾點建議

（一）根據工作需要，爭取人事部門的支持，增加編制和工作人員

自開辦以來，東陽市參保率逐年大幅提升，參合農民穩定在50萬以上，根據目前的工作情況，急需增加工作人員，緩解目前在崗人員的工作壓力，建立穩定的工作人員隊伍。根據新農合基金使用現狀，急需配備專業人員，設立稽查科，對基金使用進行全程跟蹤，確保基金使用的安全。2012年11月,市府下文明確指出由衛生部門管理的新農合工作移交人力社保部門管理，現承擔新農合管理與經辦工作的機構和人員隨管理職能調整一并劃轉，這將在一定程度上有利于解決人員緊缺、工作壓力大的問題，，從而進一步做好新農合工作。

（二）貫徹落實醫改配套政策，加強對定點醫院的規范化管理

要按照醫改精神，完成相關費用的設置工作，將相關費用列入醫保目錄，保障參合農民的權益。要進一步加強對定點醫院落實新農合政策情況的監督指導，進一步加強動態監管、制度考核和績效獎懲等辦法，規范醫療行為，控制醫療費用增長。要落實專業人員定期或實時審核參保人員身份驗證、業務管理規范化和醫療費用控制等情況，發現問題要及時通知定點醫院進行整改。進一步制定傾斜政策，做好醫療服務工作，引導農民合理就醫，盡最大努力減輕廣大群眾醫療負擔。要完善定點醫院業務考核和獎懲制度，提升新農合業務管理水平和效能。

（三）加強各部門的協調溝通，完善政策體系

要進一步加強與政府各部門、鎮鄉街道和參合農民等各方面的溝通，特別是與財政、衛生等部門的溝通協調，及時向管委會匯報農醫辦運行情況，制訂政策，統籌管理。要結合基金運行實際情況，進一步完善相關政策，保持政策相對連續性和穩定性，保障參合農民利益。要加強政策宣傳，重點要針對落后鎮村和落后人群，開展政策宣教工作，進一步擴大新農合事業的社會影響力和群眾認同度，從而鞏固參保。要積極配合審計部門的審計，對審計組提出的意見和建議，及時消化吸收。

（四）科學管理基金，提高資金使用效益

要進一步加強基金監管，建立基金收支日常化風險監控機制，及時分析財務收支狀況，確保財務運行健康，風險可控。要充分發揮信息化系統作用，輔助科學決策，在現行門診總額預付、住院次均費用控制的基礎上探索研究按人頭付、按病種付費等做法的可行性，以確保基金收繳款和財政補助款科學合理使用，發揮出最大效益。

（五）加強業務建設，進行規范化管理

進一步完善住院費用報銷流程，在確保醫療質量的前提下，合理控制醫療費用，準確實時完成結報。要進一步規范門診報銷，嚴格執行身份驗證制度，規范報銷流程，在應報必報、杜絕錯報誤報的前提下，擴大受益面。進一步加強窗口群眾服務工作，改進窗口工作流程，讓群眾方便辦事、及時結報。

綜觀9年來東陽市新農合工作，成績顯著，為全市農民建立健全了醫療保障體系，解決了廣大群眾“看病難、看病貴”的問題。從2013年7月1日起，城鎮居民醫療保險、新農合兩項制度將進行合并，建立起城鄉居民統一的醫療保險制度。目前新農合內部控制在基金監管、醫療費用控制、協調溝通、提高基金使用效益等方面存在的不足，亟待合并后采取一系列更有力的措施，認真加以解決，全面促進東陽市城鄉居民醫療保險制度的健康發展。

作者：王梅華單位：東陽市新型農村合作醫療管理辦公室