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摘要:建立新型農村合作醫療制度,是黨中央、國務院為切實解決農業、農村、農民問題,統籌城鄉、區域、經濟社會協調發展的重大舉措,對于提高農民健康水平,減輕醫療負擔,解決農民群眾看病難、因病致貧、因病返貧問題具有重要作用。本文以欒川縣新型農村合作醫療基金為例論述了資金運行基本情況,并對基金運行中存在的問題進行分析,提出解決問題的建議。
0引言
新型農村合作醫療制度,是一項由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度,是新時期政府解決“三農問題”、構建和諧社會的一項重大舉措,也是各級政府著力推行的一項民心工程。隨著醫藥衛生體制改革的進一步深化,新農合醫療基金政府補貼和個人繳費標準逐年提高,資金量逐年增加,為財政工作者提出了更高要求,尋找資金管理中存在的問題,逐步完善各項制度,提高資金的使用效益,對于切實提高農民的健康水平,促進農村經濟社會發展具有十分重要的作用。
1新農合資金籌集和使用情況
1.1資金籌集情況
欒川縣2015年新農合參合人數275053人,個人繳費80元/人,各級財政補貼380標準元/人,共計籌資12652.44萬元
1.2基金按用途分類
①家庭賬戶:60元/人,計1650.32萬元;②門診統籌:18元/人,計495.10萬元;③一般診療費:22元/人,計605.12萬元(鄉級10元/人,村級12元/人);④大病住院統籌:340元/人,計9351.8萬元;⑤大病保險:20元/人,計550.11萬元。
1.3資金使用情況
2015年1-12月參合農民受益716689人次,受益率260.6%,新農合基金支出10050.2萬元,占總資金11497.2萬元(不含一般診療費及大病保險)的87.41%,其中:住院43698人次,補償8255.9萬元;慢性病門診9157人次,補償286萬元,以上兩項合計8541.9萬元,占住院統籌91.34%; 家庭賬戶519250人次,補償1327萬元,占比為80.42%;門診統籌144584人次,補償181萬元,占比為36.57%。2015年1-12月大病保險補償人次1062人次,醫療總費用為6879萬元,新農合住院補償2964.6萬元,大病保險補償金額447.61萬元,占全年大病保險補償資金81.39%。從新農合基金收支情況看,新農合基金運行良好,收支平衡,略有結余。但是在資金的使用過程中仍存在一些問題。
2新農合基金運行中存在的問題
2.1參合人員重復繳費
2.1.1新農合人員重復繳費
2014年參合人數為281724人,保險公司實際建檔人數281705,財政局收到新農合個人繳費16903740元,每人60元,合計281729人,與實際建檔人數相差24人,重復繳費1440元。
2.1.2新農合和城鎮居民重復參保
2015年,經過新農合和城鎮居民參保人員信息比對,重復參保323人,退費40880元。因新農合和城鎮居民醫保繳費比例和報銷比例不統一,在鄉鎮衛生院住院新農合報銷比例高,但是縣級、市級、省級醫院城鎮居民報銷比例高。隨著戶籍制度的改革,統一為居民戶口,可以選擇參加城鎮居民醫保或者新農合。新農合參保信息由人壽保險公司管理,城鎮居民參保信息由社會保險中心管理,各自為政,信息資源不能共享,部分居民抓住信息管理漏洞,重復參保,達到享有報銷比例最高的目的,同時各級財政重復配套資金,加重各級財政負擔。
2.2新農合資金累計結余過大
2014年末新農合累計結余8805.63萬元,其中統籌基金5614.64萬元,風險基金901.52萬元,家庭賬戶基金2289.47萬元。扣除家庭賬戶基金后新農合統籌基金及風險基金累計結余6516.15萬元,當年籌集基金總額10321.59萬元,累計結余占籌資總額的63.13%,超結余標準38.13%。
2.3部分醫院存在過度檢查、過度醫療、小病大治、過度用藥、超標準收費等問題
新農合基金使用方面存在過度檢查、過度醫療、小病大治、過度用藥、超標準收費等行為。例如參合農民梁宇病歷反映,入院、出院診斷為不全腸梗阻,但費用清單及病歷中反映作頭顱磁共振掃描1次,費用240元;參合農民葉少紅病歷DR檢查收費15個部位,報告單反映14個部位,3通道心電圖檢查按12通道收費;參合農民李成病歷反映,在無醫囑的情況下,共發生頸椎推拿治療費12次,費用360元。存在過度檢查、過度醫療一方面源于病人對醫學知識不了解,另一方面醫院為了自身利益,無形中加重了新農合資金壓力,應讓參合農民享有的社會福利予以轉移。
2.4藥品價格監管不到位,公立醫院部分藥品招標價偏高,私立醫院藥品加價幅度較大,中藥材加價率偏高。
公立醫院部分藥品招標價高于社會藥店零售價格,且公立醫院部分同類藥品招標價格不同,私立醫院部分藥品加價幅度較大,超過公立醫院招標價加價標準,部分醫院中藥材超標準加價,村衛生室部分藥品零售價高于或低于進價。
3加強新農合基金管理的建議
3.1加大醫療保險政策宣傳力度,完善籌資制度是做好新農合工作的前提。
加大新農合政策宣傳,做到家喻戶曉,人人都是新農合政策宣傳員。隨著戶籍制度改革,新農合和城鎮居民醫保實現三個統一,即統一為一個部門管理,統一為一個繳費標準和報銷比例,統一為一個部門管理參保人員信息,實現全民參保,全民享受國家醫療保險,提高居民的健康指數。進一步完善籌資制度和相關手續,縣新農合管理辦公室、財政局、人壽保險公司應加強溝通,密切配合,各負其責,認真核對參合人員名單與交費金額,避免出現多交或者漏登參保人員信息發生,解除參保人員后顧之憂。
3.2提高新農合參合農民受益率,是新農合工作的目標
《洛陽市新型農村合作醫療統籌補償方案》規定統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%。根據當地實際情況,在保證新農合資金平穩健康運行情況下,制定行之有效的新型農村合作醫療統籌補償方案、住院重點指標控制實施方案、門診統籌總額預付實施辦法,最大限度讓參合農民受益,按照有關文件精神對新農合資金進行科學分類,并對住院各項指標進行重點檢測,確保新農合基金安全健康運行。
3.3加強對醫療機構的監管,是新農合工作的重點
對住院病人的醫療費補償通過醫療機構補償的,過度檢查、過度醫療、小病大治、過度用藥、超標準收費等行為損害了廣大患者利益,給身心處于痛苦中的病人增加了不必要的經濟負擔。解決過度醫療問題,首先要依靠政府部門積極介入,促進醫療衛生體制、醫藥流通體制、醫療保險制度的“三醫聯動”改革,建立切實可行的醫療補償機制,改變醫院逐利的醫療行為。其次要加大財政投入,辦好公立醫療機構,減少其對醫療收費的依賴。改革醫院的收入分配制度,引導醫務人員靠高超的技術和優質的服務來取得較高的報酬,因病施治、合理用藥。第三,加強醫務人員醫德醫風教育,樹立醫療“誠信服務”理念,讓醫務人員真正樹立“救死扶傷”、“醫者父母心”的崇高理念。最后,醫療保險管理部門應積極配合,完善醫保管理制度,并將監管工作的重點放在遏制過度醫療上。
3.4加大藥品價格監管力度,是做好新農合工作的手段
加大價格監督檢查和反壟斷執法力度,依法嚴肅查處不正當價格行為和價格壟斷行為,維護藥品市場正常競爭秩序。一方面各級價格主管部門要組織開展藥品價格專項檢查,加大處罰力度。另一方面強化社會監督,充分發揮12358全國價格舉報管理信息系統的作用,建立全方位、多層次的價格監督機制,正面引導市場價格秩序。
3.5建立信息化平臺,對基金管理實施全程監控
盡快建立縣級新型農村合作醫療信息系統,實現定點醫療機構、經辦機構、衛生監管部門、財政部門、保險部門、金融部門的全面聯網,實時監督防控,隨時掌握新型農村合作醫療基金使用情況、基金結余情況。這樣既保證了基金的公平、透明,更便于了解基金使用的進程,有利于建立基金預警系統,隨時發現基金在使用過程中的漏洞,從而保證基金的安全運行。
作者:李嫩紅 單位:欒川縣財政局