闌尾炎術(shù)后腸外瘺護理治療研究
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編者按：本論文主要從資料與方法等進行講述，包括了臨床資料;臨床表現(xiàn);糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡腸外瘺早期；外科引流和抗感染治療內(nèi)穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)問題解決；維持重要器官功能腸外瘺治療無效死亡前的共同結(jié)局是感染性多器官功能不全；因長期感染形成竇道者，應行竇道造影以了解竇道與腹腔內(nèi)臟器的關(guān)系等。具體資料請見：
摘要：目的:探討腸外瘺的處理方法。方法:腸外瘺早期以糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，充分引流漏出腸液及控制感染為主;中期以加強營養(yǎng)支持，維護重要器官功能，進一步控制感染為主;后期病情多已趨穩(wěn)定，對瘺口不愈者，查明原因后進行確定性手術(shù)。結(jié)果:有2例經(jīng)以腹腔單管引流或低負壓吸引加腸道營養(yǎng)處理瘺口自愈，另4例高流量腸瘺經(jīng)上述前期處理后2～6個月病情穩(wěn)定痊愈。結(jié)論:只要術(shù)者注意基本功的訓練，正規(guī)操作，及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，闌尾切除術(shù)后的腸外瘺多可避免。
關(guān)鍵詞：腸外瘺;闌尾炎術(shù);腹腔;感染
腸外瘺是指腸腔與體外存在異常通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此通道流出體外，并由此引起的感染，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，營養(yǎng)不良以及器官功能受損等一系列病理學改變。腸外瘺多發(fā)生于外科手術(shù)后，是外科危重病之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命[1]。筆者就我院2004年6月～2006年6月6例腸外瘺臨床資料分析如下:
1資料與方法
1.1臨床資料
本組6例，其中，5例為急性闌尾炎術(shù)后，1例為慢性闌尾炎術(shù)后，均未合并糖尿病、惡性腫瘤等疾病。男4例，女2例，年齡27～63歲;發(fā)生腸瘺時間為術(shù)后第11天～1年。回腸瘺4例，盲腸瘺2例，其中4例為高流量瘺(500～1500ml/d)。因切口感染盲目行竇道搔刮或切除所致3例，腹腔感染未及時引流和控制2例，術(shù)中診斷與術(shù)前不符時處理錯誤1例。6例中3例行手術(shù)治療(局部切除+修補2例，修補+短路手術(shù)1例)，3例行非手術(shù)治療(負壓吸引+完全腸道外營養(yǎng)1例，負壓吸引+腸道內(nèi)營養(yǎng)2例)。
1.2臨床表現(xiàn)
手術(shù)后切口感染流膿性液體繼而流出腸液3例，腹腔引流管流出腸液2例，切口感染后清創(chuàng)二次縫合時損傷腸管2例，切口全層裂開并流出腸液1例，另有1例為術(shù)后腹壁膿腫切開引流后流出腸液。
1.3治療方法
1.3.1糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡腸外瘺早期，由于腸液丟失和腹腔感染而又未得到合適處理，機體可能出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。此時，主要以維持生命體征、水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡為主。由于補液量大，需中心靜脈置管，同時也為胃腸外營養(yǎng)提供途徑。
1.3.2外科引流和抗感染治療內(nèi)穩(wěn)態(tài)及營養(yǎng)問題解決，感染成為腸外瘺患者死亡的主要原因，抗感染治療由局部充分引流和全身應用抗菌素兩部分組成。引流是治療腸外瘺和防治腹腔感染的關(guān)鍵[2]。我院應用滴水雙套管，放置途徑有:①經(jīng)原有引流途徑，即拔除原有的引流管，原路放置滴水雙套管。②經(jīng)感染裂開的腹部切口放置，保持引流通暢，及時清除外溢腸液，引流管每天更換一次。通過有效的引流，瘺口逐漸縮小后，采取紗布、油紗條填塞管狀外瘺;較大瘺口及唇狀瘺采用避孕套外堵使瘺口變小，再采用紗布、油紗條堵塞使瘺口縮小達到愈合。瘺口周圍皮膚應用氧化鋅軟膏涂抹，抗感染治療在膿液細菌培養(yǎng)加藥敏報告得出之前，我院選用強力廣譜抗菌素和甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應用之后，根據(jù)藥敏結(jié)果決定更換抗菌素。
1.3.3維持重要器官功能腸外瘺治療無效死亡前的共同結(jié)局是感染性多器官功能不全(MODS)。盡量避免和糾正器官功能障礙是降低腸外瘺死亡率的又一根本措施。腸外瘺患者入院后通過監(jiān)測生命體征、血氣分析、生化檢查等，初步判斷重要器官功能情況和病情嚴重程度，對于器官功能正常者，應管理好呼吸道，維護良好的心功能，盡量減少臟器的缺血缺氧，控制感染，加強全身支持療法。預防和及時治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭、心功能不全、休克、肝功能不全、腦功能不全、胃腸功能不全等[3]。感染是MODS的始動因素，控制感染是腸外瘺治療中最關(guān)鍵的措施，是重要臟器功能維護的前提，而重要臟器(特別是早期呼吸和腸道功能)的維護，又是控制感染的保證。
1.3.4營養(yǎng)支持早期營養(yǎng)的組成以平衡型為主，即合適的糖、脂和氮比，同時適當補充谷氨酰胺、精氨酸，經(jīng)鼻腸管注入營養(yǎng)液。
2結(jié)果
本組有2例經(jīng)以腹腔單管引流或低負壓吸引加腸道營養(yǎng)瘺口自愈，另4例高流量腸瘺經(jīng)上述前期處理后2～6個月病情穩(wěn)定，漏出量減少但未愈，在排除腸梗阻、腹腔內(nèi)引流不暢、瘺道內(nèi)異物及特異性疾病后，擇期行腸切除腸吻合術(shù)，或腸修補加旁路手術(shù)，均痊愈。
3討論
我院同期收治的6例醫(yī)原性腸外瘺中發(fā)生于闌尾切除術(shù)者占首位，而闌尾切除術(shù)為腹部外科最常見的急診手術(shù)，所以其預防顯得尤為重要，應予以重視。①闌尾切除不宜一味追求小切口，應保證良好的暴露，以利腹腔炎性液體的徹底清除和充分引流。一旦懷疑腹腔內(nèi)有感染存在，應及時檢查，積極引流，以免感染加重、擴散，累及腸道形成腸瘺。②重視闌尾切除術(shù)后切口感染的處理，因長期感染形成竇道者，應行竇道造影以了解竇道與腹腔內(nèi)臟器的關(guān)系，不能盲目地反復搔刮或在暴露不好的情況下行竇道切除，否則易損傷粘連于切口下的腸管，形成腸瘺。③闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)診斷有疑問時，應仔細探查并盡可能獲取病理資料，以利進一步治療，決不能把疑問留在“腹內(nèi)”[4-6]。④術(shù)中見闌尾周圍炎癥重、粘連緊密時，不要強行分離，粗暴操作而損傷腸管，此時應在良好的暴露下從容細致地操作[7-9]。⑤切忌盲目縫合切口直接損傷腸管，應直視下縫合。⑥恰當?shù)匕卜乓鳎M可能靠近側(cè)腹壁安放，并及時拔除，以免壓迫腸管引起腸缺血壞死形成腸瘺。只要術(shù)者注意基本功的訓練，正規(guī)操作，及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，闌尾切除術(shù)后的腸外瘺多可避免。
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