中醫(yī)藥治療婦科惡性腫瘤臨床醫(yī)案探究

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摘要:盆腔淋巴囊腫是婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，臨床上治療方法較多，但效果不甚理想。術(shù)后盆腔淋巴囊腫并感染的惡病質(zhì)患者，其身心遭受可能比術(shù)前更嚴重的打擊。本文采用中醫(yī)藥綜合治療方法進行治療，取得顯著效果，總結(jié)如下。

關(guān)鍵詞:中醫(yī)藥綜合治療；婦科惡性腫瘤術(shù)后；盆腔淋巴囊腫并感染；惡病質(zhì)；醫(yī)案

盆腔淋巴囊腫是婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為4.3%～48%[1]。淋巴囊腫被認為是一種自限性疾病，患者早期或者整個過程中常無明顯臨床癥狀，但有時會通過血源性、淋巴管源性、鄰近組織器官局部播散或者手術(shù)操作接觸等發(fā)生感染、發(fā)熱、下腹疼痛等，如果處理不及時會引起血栓性靜脈炎，甚至中毒性休克引起死亡[2-3]。

1病歷資料

初診(術(shù)后第1次住院，轉(zhuǎn)入我科第1天)：患者，女，41歲，因“子宮頸鱗腺癌術(shù)后3個月，同步放化療后1個月，頭昏、乏力、下腹、大腿腫痛、尿頻尿急1個月”于2018年11月01日09:10由門診收入本院內(nèi)分泌科，2018年11月06日12:00轉(zhuǎn)入我科，癥見：明顯貧血貌，全身乏力，夜間頭汗自后頸部出到前額頭，頭發(fā)都會濕(目前留短發(fā))，口干，無口苦，下腹感刺痛，無腰酸及頭暈眼花等，無明顯怕冷怕熱，納呆，無腹脹，小便正常，大便量少、時干時溏，舌淡紅有裂紋邊有齒痕，苔薄白微白膩，脈細沉無力，右手及雙手尺脈甚，復(fù)查血常規(guī)：白細胞3.39×109/L，紅細胞2.92×1012/L，血紅蛋白85g/L，C-反應(yīng)蛋白116.78mg/L，血沉119mm/h，降鈣素原未見明顯異常，凝血酶原時間14.1s，比率1.23，纖維蛋白原6.4g/L，活化部分凝血活酶原時間42.1s，2018年11月1日我院雙下肢血管彩超示：左側(cè)大隱靜脈起始段內(nèi)實性回聲物(考慮血栓形成)。專科檢查：測量雙側(cè)下肢腿圍左上44cm，左下28cm，右上37.5cm，右下28cm，下肢足背動脈搏動可，雙下肢皮溫正常；婦檢：外陰婚式，陰道暢、點狀充血、殘端愈合佳，盆腔左側(cè)觸及囊實性包塊11cm×7cm×6cm、不活動、觸痛明顯。診療措施：①吸氧：病房消毒隔離，監(jiān)測生命體征，測下肢周徑，左下肢避免按摩及劇烈運動，調(diào)飲食，暢情志，避風寒，慎起居。②利伐沙班口服，喜療妥局部外用，血栓通及參芎注射液注射靜脈滴注。③頭孢呋辛、左氧氟沙星及奧硝唑靜脈滴注抗感染。④紅外線下腹部溫經(jīng)通絡(luò)，中頻雙側(cè)足三里三陰交調(diào)暢氣血，隔物灸神闕穴溫胃調(diào)脾，中頻脈沖電治療腰骶部調(diào)理督脈及帶脈，千金灌腸液直腸滴入以清熱利濕化瘀消癥。⑤口服中藥：證屬氣陰兩虛夾濕瘀，給生脈飲合黃芪建中湯加減，以益氣養(yǎng)陰、除濕化瘀為法，方藥如下：太子參20g，麥克15g，五味子10g，灸黃芪30g，桂枝10g，白芍15g，浮小麥20g，靈芝15g，木香6g，大棗10g，生姜3片，臨癥加減治療，水煎取汁，3次/d，1付/d。自擬泡腳方：黃芪30g，當歸15g，紅花10g，艾葉10g，川芎15g，雞血藤15g，獨活15g，茯苓20g，煎水泡腳15min/次，2次/d。二診(術(shù)后第1次住院，轉(zhuǎn)入我科第19天)：2018年11月24日，貧血貌同前，全身乏力緩解，夜間頭汗自后頸部出到前額頭減少，頭發(fā)部分會濕(目前留短發(fā))，口干，無口苦，下腹感刺痛緩解，無腰酸及頭暈眼花等，無明顯怕冷怕熱，納欠佳，無腹脹，小便正常，大便量少、時干時溏，舌淡紅有裂紋邊有齒痕，苔薄白微白膩，脈細沉無力，右手及雙手尺脈甚。輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)：白細胞2.99×109/L，紅細胞2.60×1012/L，血紅蛋白77g/L，血沉123mm/h，C-反應(yīng)蛋白136.61mg/L，凝血酶原時間16.6s，PT活動度57.5%，比率1.44，纖維蛋白原5.7g/L，活化部分凝血活酶原時間52.4sec，抗凝血活酶Ⅲ68.4%，復(fù)查B超結(jié)果：盆腔內(nèi)囊實性包塊10.3cm×6.7cm，較前次檢查縮小；左下肢靜脈內(nèi)未見血栓形成。查體：左下肢腿圍44cm、29cm，右下肢腿圍37cm、27cm，下腹部包塊緊貼雙側(cè)髂骨，左下腹包塊9cm×6cm，最高處位于臍下三橫指處、囊實性、不活動、輕壓痛，右下腹包塊5cm×3cm、不活動、輕壓痛，婦檢同前。診療措施：①觀察咳嗽情況，指脈氧測定，觀察皮下出血情況，適當下床活動，其余同前；②利伐沙班20mg，1次/d口服(繼續(xù)治療半個月后停藥)，停止喜療妥局部外用及血栓通及參芎注射液注射靜脈滴注；③停用頭孢呋辛、左氧氟沙星及奧硝唑靜脈滴注抗感染；④同前；⑤口服中藥：生脈飲合黃芪建中湯臨癥加減治療及自擬泡腳方同前治療。三診(術(shù)后第1次住院，轉(zhuǎn)入我科第38天)：2018年12月13日，貧血貌改善，全身乏力逐日減輕，夜間頭汗自后頸部出到前額頭逐日減少，頭發(fā)仍部分會濕(目前留短發(fā))，口干無口苦，下腹感刺痛逐日緩解，無腰酸及頭暈眼花等，無明顯怕冷怕熱，納可，無腹脹，小便正常，大便量少、時干時溏，舌淡紅有裂紋邊有齒痕，苔薄白，脈細沉無力，右手及雙手尺脈甚。輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)：白細胞2.76×109/L，紅細胞2.61×1012/L，血紅蛋白79g/L，血沉118mm/h，C反應(yīng)蛋白89.7mg/L，凝血酶原時間14.1s，比率1.23，纖維蛋白原6.4g/L，D-二聚體1.29mg/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物5.08μg/mL；B超：盆腔內(nèi)囊實性包塊，與11月24日比較大小無明顯改變。查體：左下肢腿圍42.5cm、27cm，右下肢腿圍38cm、25cm，左下腹包塊邊界清晰，無明顯觸壓痛，較前略減小，囊實性、不活動、輕壓痛，右下腹包塊5cm×3cm、不活動、輕壓痛，婦檢同前。診療措施(患者有事要求出院，故簽字辦理自動出院)：出院醫(yī)囑：①觀察咳嗽情況，指脈氧測定，觀察皮下出血情況，適當下床活動，監(jiān)測體溫；②繼續(xù)門診中醫(yī)綜合治療同前；③繼續(xù)口服中藥：生脈飲合黃芪建中湯臨癥加減治療及自擬泡腳方同前治療。四診(術(shù)后第2次住院，住院第6天)：2019年4月14日，貧血貌明顯改善，全身乏力逐日緩解，夜間頭汗自后頸部出到前額頭偶有汗出，頭發(fā)不會變濕(目前留短發(fā))，感烘熱無汗出，口干口苦，偶感乳脹，外陰時感瘙癢，時感下腹感刺痛，無腰酸及頭暈眼花等，無明顯怕冷怕熱，左小腿周圍局部腫脹、灼痛明顯、疼痛為觸電樣，左小腿多處針尖樣紅斑密布，納眠可，大便干，小便黃，無尿急、尿頻，體重未見明顯變化，舌淡苔薄白，脈細沉無力。2019年4月12日復(fù)查白細胞4.5×109/L，紅細胞3.78×1012/L，血紅蛋白103g/L，自動血沉41mm/h，C-反應(yīng)蛋白17.1mg/L。凝血酶原時間12.9sec，比率1.12，纖維蛋白原6.0g/L，D-二聚體0.41mg/L，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物4.60μg/mL；B超：盆腔內(nèi)囊實性包塊，與2018年12月13日比較稍減小。查體：測量雙側(cè)下肢腿圍左上52cm，左下32cm，右上40cm，右下28cm，下肢足背動脈搏動可，雙下肢皮溫正常，左下腹包塊邊界欠清晰，無明顯觸壓痛，較前略減小，囊實性、不活動、輕壓痛，右下腹包塊4cm×3cm、不活動、輕壓痛，婦檢同前。診療措施：①調(diào)飲食，暢情志，避風寒，慎起居，早晚太極操訓(xùn)練；②繼續(xù)中醫(yī)綜合治療同前；③口服生脈飲合黃芪建中湯臨癥加減治療及自擬泡腳方同前治療；④配合局部藥物外敷治療，以化瘀消癥為法，給消腫祛瘀湯加減，藥物如下：芒硝50g，生大黃50g，赤芍30g，紅花30g，炒郁金30g，土鱉蟲20g，炙乳香20g，炙沒藥20g，烏藥20g，炒枳殼20g，當歸20g，打粉外敷下腹部包塊。

2方藥分析

生脈飲合黃芪建中湯：方中重用黃芪和太子參以補氣養(yǎng)陰為君藥，麥冬、五味子、白芍滋陰養(yǎng)血，血能生氣為臣藥，桂枝溫陽散寒及調(diào)和榮衛(wèi)，靈芝補益氣血助黃芪和太子參補虛之效，木香行氣和胃健脾及生姜、大棗健護脾胃促進后天生化之源功能恢復(fù)正常，則化生無窮，浮小麥收斂止汗防止氣陰兩傷，共為佐藥，全方氣陰雙補、補中有斂、補中有行而不滋膩。自擬泡腳方：重用黃芪補氣為君藥，當歸、川芎、雞血藤補血養(yǎng)血為臣藥，氣血互根，氣為血之帥，血為氣之母，紅花及艾葉溫通化瘀消癥止痛，茯苓、獨活除濕促進水液代謝以消癥，共為佐藥。全方氣血雙補、補中有溫兼以除濕。消腫祛瘀湯加減：重用大黃、芒硝軟堅散結(jié)消癥為君藥，赤芍、紅花、郁金、乳香、沒藥、當歸活血化瘀助大黃、芒硝軟堅散結(jié)為臣藥，烏藥溫通以化瘀消癥，土鱉蟲擅入經(jīng)絡(luò)、能散能行以消癥，血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，影響津液運行則化痰化濕，選用炒枳殼能以破氣行痰消癥同為佐藥。本病證屬氣陰兩虛夾濕瘀，以益氣養(yǎng)陰、除濕化瘀為法，中藥給生脈飲合黃芪建中湯加減為主導(dǎo)，并配合紅外線下腹部溫經(jīng)通絡(luò)、中頻雙側(cè)足三里三陰交調(diào)暢氣血、隔物灸神闕穴溫胃調(diào)脾、中頻脈沖電治療腰骶部調(diào)理督脈及帶脈、千金灌腸液直腸滴入以清熱利濕化瘀消癥，扶正與祛邪并用，以扶正為主，待正氣恢復(fù)后局部給消腫祛瘀湯加減外敷患處治療則祛邪不傷正，正氣促邪外出。本病泡腳方重用黃芪，以增益氣之效果，氣為血之帥，患者四診時外敷方中重用大黃及芒硝，其中大黃清熱解毒、活血化瘀，芒硝消炎止痛、消腫散結(jié)。兩者聯(lián)用共奏活血化瘀、消炎止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃中提取成分蒽醌類抗生素，具有抗炎和抗病原微生物作用；芒硝中主要成分硫酸鈉具有顯著吸水作用，能有效吸取創(chuàng)口滲出液體，并抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，從而發(fā)揮出抗感染功效。我院中醫(yī)藥綜合治療婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫并感染惡病質(zhì)已經(jīng)取得顯著療效，能在不用抗生素前提下明顯降低并穩(wěn)定患者感染指標，能使下肢靜脈血栓溶解，還能使盆腔淋巴囊腫包塊逐漸減小，更能調(diào)整免疫功能從而改善患者惡病質(zhì)，值得推廣研究。

作者:蔡玉梅 李曉玲 周蜻 宋映濤 單位:云南省玉溪市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 云南省中醫(yī)醫(yī)院婦科