社區慢性病的管理

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社區慢性病的管理范文第1篇

[關鍵詞] 慢性?。灰幏痘芾?；干預

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）02（b）-134-02

2009年4月，昆機社區衛生服務中心被云南省疾病預防控制中心選定，納入《衛生部2008年度中央補助地方慢病綜合項目》在昆明市的3個試點社區衛生服務中心中，實施社區慢性病的綜合干預和高血壓病的規范化管理。該項目是一套專為社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層衛生服務機構提供，并可與社區其他管理系統有機結合的常見慢性病信息管理系統。通過1年的工作，干預初顯成效。本文將該項目對高血壓、體重管理的結果介紹如下，以探討慢性病社區綜合干預的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入項目管理居民1 501名（干預前1 503名、干預后高血壓死亡1例、糖尿病死亡1例）。年齡：男性18～85歲，平均（47.31±4.21）歲；女性20～80歲，平均（48.55±4.52）歲。男性935例中高血壓184例，女性566例中高血壓116例。

1.2 方法

①采集個人基本信息、將信息錄入項目管理系統，自動篩查出該個體屬于一般人群、高血壓患者，還是高危人群，見表1。②通過人群分類管理進一步采集人群個體身體活動、膳食、煙酒 、家族病史、實驗室檢查等各類信息，系統自動生成各類個人健康評估報告，對其健康狀況進行全面評估，分析各種危險因素的現實狀況和暴露水平，并制定個性化的行為干預和疾病改善指導方案。③社區干預措施：健康教育（采取社區知識講座、黑板報、發放相關資料等給予認知干預）、營養干預、運動指導、身心健康指導、血壓監測和服藥指導等。④定期隨訪，動態掌握和管理人群健康狀況，在管理效果評估的基礎上，與管理對象共同調整干預行為和治療方案，形成一個動態循環的跟蹤評估、指導和管理過程。

對于超重且中心性肥胖個體（BMI≥24 kg/m2伴腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm），系統自動建議參加“體重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，進入“體重管理”的服務對象，將得到包括膳食和身體活動指導兩方面的服務。評判標準：管理1年后，BMI由超重轉為正?；蚍逝洲D為超重有效，BMI無變化或BMI由超重轉為肥胖無效。

對社區居民進行2次血壓測量，結果錄入項目工作系統，正常血壓：收縮壓

高血壓患者生活方式干預內容：①膳食指導，特別關注食鹽總量，包括烹調用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6 g作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的攝入量要適當，膳食脂肪供能比不超標[4]。②身體活動指導，要結合患者血壓分層結果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發生意外。③限酒指導，對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。④戒煙指導，對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。

1.3 統計學方法

數據比較采用卡方檢驗，P

2 結果

隨訪前后人群體重比較及高血壓控制情況見表2、3。

3 討論

當前，各種慢性病已經成為危害百姓健康的主要疾病。將疾病的防治關口前移，在社區實施慢性病的綜合防治是一條行之有效的良好途徑。衛生部1997年頒布的《全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案》中明確規定社區衛生服務中心在慢性病防治中的職責與作用：積極發展社區衛生服務和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病綜合防治，提高社區居民的健康水平和生活質量。由于慢性病病因和發病機制非常復雜，個體差異很大，同時患病危險因素與心理、行為和社會等因素密切相關。因此，因人而異進行干預可能行之有效。由于高血壓等慢性病是生理-心理-社會（家庭）因素所致，為了減少不良的社會（家庭）因素及由此產生的不良心理因素，應當以社區為載體，家庭為單位，以高血壓患者為對象，對他們進行社區規范化管理。

顯然，在入組人群初始資料篩選、后續隨訪管理過程中給予適時的慢性病防治知識的宣傳和生活方式、運動指導是慢性病防治的基礎和關鍵。本文對每一位居民進行信息資料的詳細采集，在資料采集中，發放宣傳資料、進行相關慢性病防治知識講解，個體高危因素分析，幫助制定改進措施，隨訪中給予具體的指導，效果明顯。本中心通過慢性病社區綜合干預項目對高危人群和300例高血壓患者進行1年的社區干預，高血壓控制率比干預前有明顯的提高，管理前后有顯著差異。說明，高血壓患者經規范化管理，對疾病的認知、服藥的依從性普遍提高；不良生活習慣在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血壓，減少了并發癥的發生。在管理過程中發現：①新篩查出的高血壓患者和年齡在40歲左右的高血壓患者的依從性稍差，這是項目管理中的難點、重點。②隨訪不及時。存在的問題在今后的工作中要加大力度，做到主動、及時管理。

隨著物質生活水平的提高，膳食結構的改變，運動的缺乏，超重和肥胖越來越成為社會問題。本中心共對篩查出的156例超重、肥胖患者進行了管理，體重管理前后差異無統計學意義，說明：①本社區干預工作還做得不到位，②管理對象的依從性還不高，還未意識到體重超標對身體的危害，③統計處理未按管理對象的實際體重進行統計處理也是造成體重管理無顯著差異的原因。應加強項目管理者的運動指導，飲食的干預。適當的體力活動既有降壓作用，又可鞏固藥物的降壓效果，合理膳食，限制食鹽的攝入量，少吃高熱量食物，減少肥胖等高危因素。

結果表明，通過社區干預提高了患者對高血壓病相關知識的認識。提高了患者的依從性，有效地改變了不良生活方式，干預前后比較，差異有統計學意義。使科學的生活方式、運動方式、飲食方式得到推廣，有效控制血壓，減少并發癥的發生，提高了社區人群的保健意識和健康水平。

[參考文獻]

[1]姚公元,黃小平.深圳社區慢性病防治隊伍現狀及建設對策的探討[J].中國全科醫學,2007,10(23):1992.

[2]李文玲.社區護理干預對高血壓患者的影響.現代醫藥衛生[J].2009,25(11):1742-1743.

[3]劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南(2009基層版)[J].中華高血壓雜志,2009,17(12):24-25.

社區慢性病的管理范文第2篇

【關鍵詞】糖尿病；慢性并發癥；社區管理

【中圖分類號】R69 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0344-01

糖尿病是多種病因引起的慢性高血糖為特征的代謝紊亂，如遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染等導致胰島功能減退和（或）胰島素抵抗引發的碳水化合物、蛋白質、脂肪、水電解質等一系列代謝紊亂綜合癥。近年來糖尿病發病率日益提高，糖尿病的慢性并發癥成為糖尿病患者致死致殘的主要因素。

糖尿病的慢性并發癥包括大血管病變，微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病足等其他病變。

（一）糖尿病大血管病變：糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發病年齡較輕，病情發展較快、愈合差。大中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈引起冠心病、腎動脈硬化等。肢體周圍動脈粥樣硬化常以下肢動脈病變為主，表現為下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行。

（二）糖尿病微血管病變

1.糖尿病腎病：毛細血管間腎小球硬化是糖尿病主要的微血管病變之一，是糖尿病患者終末期主要死因之一?；颊呖杀憩F為水腫、高血壓、蛋白尿?；颊咭坏┏霈F蛋白尿，腎臟出現不可逆的病變。

2.糖尿病視網膜病變：可導致患者視力減退，重者可致盲，是多數糖尿病患者失明的主要原因之一。據文獻報道糖尿病視網膜病變患病率隨年齡及病程增長而上升。患糖尿病5-7年有25-30%眼底視網膜病變?；继悄虿?-15年有30-80%眼底視網膜病變?；继悄虿?5年95-100%有眼底視網膜病變。按眼底改變可分為六期：I期微血管瘤，出血；II期微血管瘤，出血并硬性滲出；III期出現棉絮狀軟性滲出。以上3期為背景性視網膜病變。IV期新生血管形成，玻璃體出血；V期機化物增生；VI期繼發性視網膜脫落，失明。以上3期為增殖期視網膜病變。

3.糖尿病神經病變：病變部位以周圍神經最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重。早期主要以肢端疼痛、麻木、刺痛或燒灼痛，夜間及寒冷季節加重。后期可出現肌肉萎縮和癱瘓。除以上癥狀眼瞼下垂、斜視、胃腸麻痹等也可見于糖尿病神經病變。

4.眼的其他病變：除視網膜病變，還可引起黃斑病、白內障、青光眼等病變。

5糖尿病足：糖尿病患者因末梢神經病變、下肢動脈供血不足及細菌感染等多種因素引起足部疼痛、皮膚深潰瘍等病變，統稱為糖尿病足。多發生于四肢末端，又稱為肢端壞疽

由上可知，糖尿病慢性并發癥的危害之大，給患者的生活造成巨大的影響，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔。隨著社區化趨勢的不斷加強，糖尿病慢性病的防治工作重點也相應的轉移到了社區衛生服務中心，以社區為單位，開展健康管理及疾病防治工作。

糖尿病慢性并發癥的社區管理具體實施：減少糖尿病慢性并發癥的關鍵在于控制血糖，全面的社區管理和干預，使病人正確掌握飲食治療配合藥物治療，達到理想控制血糖，減少并發癥的發生和發展，提高病人生活質量。

糖尿病慢性并發癥的治療要點為飲食控制，，健康教育，鍛煉，血糖監測。大部分工作在社區進行。健康教育被公認是其治療成效的關鍵。

1.健康教育：糖尿病慢性并發癥的發生與血糖控制不佳有密切聯系。由糖尿病社區全科醫生、營養師等定期舉辦糖尿病教育講座使病人及其家屬了解什么是糖尿病及其慢性并發癥，嚴格控制血糖的意義，并發癥的危險性，合理的生活方式、飲食方案和規律鍛煉的重要性，如何進行自我血糖監測。

2.建立糖尿病病人檔案，長期隨訪，通過健康教育建立科學的生活方式，改變病人的不良行為和生活習慣，使病人主動參與健康管理。

3.精神心理因素：糖尿病患者不能過于緊張。精神緊張易使機體神經調節紊亂，導致失眠、神經衰弱，加重糖尿病病情，合理的心理輔導可以幫助患者控制不良心理，有助于提高生活質量。

4.飲食控制：嚴格合理控制熱能攝入，制定健康平衡的飲食。碳水化合物55-60%，脂肪25-30%，蛋白質15-20%。每天熱量以1/5、2/5、2/5三餐進食。對于肥胖、高脂血癥患者以低脂、高纖維素、低熱量飲食為主，適度控制體重。

5.鍛煉：根據患者的年齡、性別、自身身體狀況（如心肺功能等）采取不同的運動方法。適當的運動可改善胰島素敏感性，改善血糖，降低體重，增強體質。

6.重視家庭護理：保持家庭和睦融洽。做好口腔、皮膚、足部護理，及時發現糖尿病慢性并發癥的發生和病情變化，做到正確處理，控制病情。

7.藥物控制：可口服降糖藥，也可使用胰島素。合理用藥避免低血糖的發生，遵循積極而穩妥的治療策略，避免血糖過大波動。定期監測血糖及糖化血紅蛋白。

綜上所述，糖尿病的慢性并發癥是糖尿病患者致死致殘的主要因素，降低糖尿病慢性并發癥的關鍵在于控制血糖和健康教育。因此加強社區管理是關鍵，以社區為單位，開展健康管理及疾病防治工作，有效的降低糖尿病慢性并發癥死亡率和致殘率，降低家庭和社會的經濟負擔，改善患者生活品質。

參考文獻：

社區慢性病的管理范文第3篇

關鍵詞：基層；社區衛生服務；慢性??；效果

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0055-02

近年來，雖然基層社區及鄉鎮衛生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區社區、鄉鎮人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態監測，并實施相應管理措施，現對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.1 基層社區鄉鎮慢性病日益嚴重的管理問題分析

1.1.1 慢性病管理缺乏社會調查和社區資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄。

1.1.2 只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制。

1.1.3 缺乏對慢性病患者的持續隨訪。

1.1.4 慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與。

1.1.5 社醫人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案：詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區開展2至3次健康教育講座，指導社區人員進行疾病防治，調整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發現的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區衛生服務管理的干預措施

2.1.1 掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展。

2.1.2 建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度。

2.1.3 建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史。

2.1.4 制定慢性病三級預防工作計劃。

2.1.5 形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進 行評價。

2.1.6 社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發現糖調節功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調節功能盡快恢復，避免進一步發展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩定，防止患者病情繼續惡化。

2.2 組織管理流程分析：依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區慢性病管理工作中對社區醫生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區醫生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術流程分析：要求社區衛生服務的工作量社區責任醫生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監管流程分析：對社區責任醫護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區衛生服務質量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區衛生服務工作人員的工資獎金與工作的質量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析：在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態度和敬業精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執行，才能完成居民健康檔案動態管理工作。了解社區居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫生起著關鍵性的作用，社區護理人員應對家庭責任醫生的社區衛生服務工作積極配合，醫護人員需對社區居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[2]。

3 結論

社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[3]。近年來，社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫療費用問題，降低人群慢性病發病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，將產生巨大的社會效益和經濟效益。

參考文獻

[1] 葉金朝，馬志華．社區慢性病規范化管理的實踐探討[J]．中華現代醫學與臨床，2006，5(5)：74-75

社區慢性病的管理范文第4篇

慢性病患者抗生素合理使用的必要性

社區慢性病多為中老年以及臥床患者，同時這類患者因為多數長期使用治療慢性病的藥物，以及慢性病本身、年齡等因素造成肝腎功能較差，對藥物的解毒排泄功能降低，更易產生明顯的藥物不良反應，對于慢性病患者合并感染應該及時控制，以避免嚴重并發癥發生，這就使得這類患者使用抗生素治療較頻繁，容易引起耐藥性的產生，應用抗生素過程中，社區醫生是直接影響的原因，有的社區醫師不了解各類藥物與抗生素之間的藥代動力學特點，給藥劑量、給藥途徑及間隔時間等方面不規范，也有部分社區醫師對所使用的抗生素藥理作用、適應證等掌握不全，憑經驗使用抗生素，不重視病原學檢查，甚至別醫生受經濟利益驅動，更加速了藥源性疾病的發生率。部分自認為“久病成醫”的老年慢性病患者常常自行使用抗生素治療一些“小病”。這些醫生和患者雙方的錯誤因素都是導致濫用抗生素的直接原因。合理使用抗生素就是讓抗生素在發揮最大治療效應的同時，盡可能將不良反應減少到最低。任何藥物的作用都是具有兩面甚至多面性的。抗生素也是如此，其一是防治疾病，保障健康；其二是對人體造成不良反應，難以避免，對社會帶來危害。目前，還不能達到研制的抗生素有益無害。因此，強化抗生素的使用權限過程，結果監管，使其應用利大于弊。目前我國《抗菌藥物臨床應用管理辦法》已于2012年2月13日經衛生部部務會審議通過，將于2012年8月1日起施行。

老年慢性病患者抗生素的合理應用原則

慢性病患者使用抗生素的原則：①病毒性感染，一般不使用抗生素；②對老年慢性病患者發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜盲目使用抗生素；③應用抗生素時，根據患者年齡及肝腎功能狀況要嚴格注意劑量和療程，避免產生耐藥菌株及預防和減少抗生素的不良反應，同時要密切注意患者體內正常菌群失調，以免因此而誘發二重感染；④盡量秉著低級、窄譜、單純的用藥原則；對重癥細菌感染，醫院感染或難治性感染，應力爭采集標本進行細菌培養和體外藥敏試驗，根據細菌學檢查結果，結合臨床選用敏感的抗生素；⑤按處方規定用藥，切忌用用停停，這樣非但不能有效殺滅體內致病菌，而且容易使殘留的致病菌產生耐藥性；⑥細菌性感染所致發熱，經抗生素治療體溫正常，主要癥狀消失后，要及時停用抗生素；⑦盡量減少因預防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。

確立最佳給藥方案

慢性病患者合理使用抗生素系指在明確指征下選用適當的抗生素，采用適宜的劑量及療程，以求達到殺滅病原微生物及控制感染。同時采取相應措施，以增強患者的免疫力和防止各種不良后果的產生，在安全的前提下確保有效。民間俗語說“是藥三分毒”早在幾千年前，人們就意識到了藥物在治病的同時也可以“致病”。成功的抗生素治療，不僅取決于對抗菌譜的了解，而且還取決于抗生素在感染部位應該能夠達到的抑菌或殺菌濃度。為此必須了解抗生素的藥代動力學和規律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的各種因素。部分臨床醫師對藥物的有效選擇、合理應用掌握不夠完善，這就需要與臨床藥劑師緊密合作，臨床藥劑師幫助醫師具體患者具體分析，制定出個體化治療方案。選擇針對性較強的抗生素是取得抗感染療效的關鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個關鍵性問題。

宣傳濫用抗生素的危害

社區要采用多種方式充分宣傳關于抗生素的使用范圍以及毒、副作用，減少患者使用抗生素的誤區，社區醫師在宣傳前進行系統的培訓，針對社區不同人群進行相應的宣傳工作。

抗生素主要起的是抗感染的作用，但前提是必須通過機體自身的免疫力才能發揮作用。慢性病患者是一特殊群體，慢性病本身及長期使用治療慢性病的藥物，改變了體內的微環境，對藥物的敏感性及耐受性均差，日常生活中，除了自身治療慢性病的藥物其次就是抗生素使用的最為頻繁，因此，抗生素帶來的危害越來越需要重視，同時，要加大宣傳和管理力度，普及醫學科學知識，使人們樹立合理使用抗生素的科學觀念。慢性病患者合理應用抗生素應該成為社區臨床工作的一大主題。

小球分泌約50%，二者合用，使血藥濃度升高，而產生毒性。

綜上所述，在臨床用藥過程中，合理使用氟喹諾酮類藥物，明確其藥物的作用機制，可減少各種不良反應，可使不良反應造成的損害減少到最低，以便更好地發揮其臨床療效。

參考文獻

1　劉婧娜,李紅玉,蘇海震.喹諾酮類藥物的不良反應及防治措施［J］.實用藥物與臨床,2012,15(2):100-101.

社區慢性病的管理范文第5篇

【關鍵詞】督導評估；慢性病管理；基層社區衛生服務

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。

1基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.1在社區的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經費問題，基層社區沒有強有力的經費支持；組織管理問題，基層社區對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區沒有感覺到慢性病工作的重要性，導致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。

1.2認識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區項目管理工作受到一定的影響。

1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。

1.4有部分社區服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。

1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業技術不高，經驗不足，社區管理人員不固定，很多人身兼數職。多項工作認為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。

1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質量不高，隨訪質量不能保證，檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導，甚至聯系電話是空號。

2慢性病社區管理模式

2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度，依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，做好基層醫療衛生服務人員衛生知識培訓工作，以提高相關工作人員技術水平和管理能力。

2.2基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價；④社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。

2.3重點人群患者的健康管理現場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區衛生服務是否滿意，回訪核實檔案的真實性。

2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發現率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發現率，使慢性病病人早診早治。加強社區高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區專業人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發現的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫療機構服務規范，進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預，繼續推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區加大了督導評估的力度，每月對基層社區衛生服務機構慢性病管理工作進行督導，每季度進行慢病工作考核，考核結果和公共衛生服務經費掛鉤，從而促進了社區管理慢性病的積極性，提高了慢性病規范管理率。

3結論

近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。

基層社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。

參考文獻

[1]馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》，2010（7）：669.