兒科疾病科普知識

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兒科疾病科普知識范文第1篇

為了推動合理使用抗菌藥，規范醫療機構和醫務人員用藥，2004年8月衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部聯合頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)，要求各級各類醫療機構和醫務人員認真學習，貫徹執行，同時責成各級醫療機構結合實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”。直至2007年1月，上海市衛生局公布了“上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）”(以下簡稱《實施細則》)，并從3月起正式實施。《指導原則》和《實施細則》都是臨床應用抗菌藥的規范性文件，各醫療機構和醫務人員都應高度重視、切實執行。

1 《實施細則》的特點

1.1 基本內涵與《指導原則》相符

《指導原則》包括四部分。前兩部分為主體，第一部分從抗菌藥物治療性應用、預防性應用和在特殊病理、生理狀況患者中應用三方面規定其基本原則，臨床各科醫師、藥師等專業人員應予掌握; 第二部分為“抗菌藥物臨床應用的管理”，就抗菌藥物實行分級管理、加強病原微生物檢測及加強合理用藥管理與督查提出具體要求。后兩部分“各類抗菌藥物的適應證和注意事項”及“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”實際上屬附件，其內容大多可在經典專業參考書上查到。

上海市衛生局出臺的《實施細則》從上海的實際情況出發，將衛生部《指導原則》的基本內容重新組合成“抗菌藥物臨床應用細則”和“抗菌藥物臨床應用管理”兩部分。前一部分包括《指導原則》的第一部分“抗菌藥物臨床應用的基本原則”和第三部分“各類抗菌藥物的適應證和注意事項”。后一部分將《指導原則》的第二部分“抗菌藥物臨床應用的管理”更加具體化。至于《指導原則》的第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”被省略，沒有列入。

1.2 規范更具體、細致

針對臨床上濫用抗菌藥物的主要問題，著重在預防用藥上規定得更加具體。例如“內科、兒科領域抗菌藥的預防應用”一項中，《實施細則》除了重復《指導原則》規定的3條適應證，強調指出“對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應用者等，預防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導致耐藥菌感染，對上述患者通常不宜常規預防用抗菌藥”外，還特意列表闡明“抗感染藥在預防某些細菌和病毒感染時的應用”，其中有預防用藥指征的包括風濕熱復發、流行性腦脊髓膜炎、結核病、新生兒淋菌性或衣原體眼炎、流感嗜血桿菌腦膜炎等十余類對象，對其用藥品種、劑量以及用法和療程均作詳細說明，使臨床實施有據可依。同樣，《實施細則》按《指導原則》就不同種類的外科手術列表規定是否需預防用藥以及具體用藥品種、用藥方案與療程，從而形成統一的外科預防用藥規范。

1.3 抗菌藥物分級管理辦法具體《指導原則》明確提出各級醫療機構抗菌藥物分級管理的原則，但沒有限定如何進行分級。而《實施細則》根據抗菌藥物的作用特點、療效和安全性并結合上海的社會經濟狀況、藥品價格等因素，將百余種藥物具體分為“非限制使用類”、“限制使用類”和“特殊使用類”，且不同級、不同種類的醫院包含的品種有所差別，以促進全面、合理地推行分級管理。

三級和二級醫療機構列入分級管理的抗菌藥物及劑型共124種。屬“非限制使用類”的有35種，均為長期臨床應用證實的安全、有效且價格相對較低的品種，各級臨床醫師可根據對患者的診斷和其病情選用。大致包括青霉素、耐酶青霉素中注射用的苯唑西林和氯唑西林，氨基青霉素中的口服阿莫西林和注射用的氨芐西林，廣譜青霉素哌拉西林，第一代、第二代頭孢菌素，紅霉素及20世紀80年代的大環內酯類，林可霉素類，注射用磷霉素，復方磺胺、呋喃類、甲硝唑、黃連素和制霉菌素。這些品種加上“限制使用類”的5種口服制劑（慶大霉素、吡哌酸、諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星）也按“非限制使用類”管理，故基本上能滿足大多數門、急診和部分住院患者治療的需要。屬“限制使用類”的74種，鑒于抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，價格相對略高，需對其臨床適應證或適用人群加以限制，故臨床醫師在患者病情需要應用時，應受到主治醫師以上專業技術職務任職資格的人員的監督檢查，留下相關醫療文書記錄和簽名。該類大致包括廣譜青霉素中的美洛西林和阿洛西林，第三代、第四代頭孢菌素，β-內酰胺酶抑制劑復合劑，頭霉素類中的頭孢西丁和頭孢美唑，氨基糖苷類、口服四環素類、氯霉素、新型大環內酯類、喹諾酮類主要品種，替硝唑和奧硝唑，抗結核藥和大多數抗真菌藥，更能滿足包括大多數較重感染患者和部分耐藥菌感染患者的需要。其中，頭孢地嗪，大多數口服第三代頭孢菌素，頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，奈替米星和異帕米星，奧硝唑，除氟康唑以外的抗深部真菌藥共14個品種在二級醫院按“特殊使用類”管理。屬“特殊使用類”的有15個品種，某些用于治療高度耐藥菌感染，一旦細菌對其出現耐藥，后果嚴重;某些為新上市品種，對其療效或安全性的臨床資料尚不多，或并不優于現用品種;不少品種價格相對較高，因此患者病情需要應用時，應經感染專科醫師或有關專家會診同意，經具有高級專業職務任職資格醫師簽名并應有相關醫療文書記錄方可選用。包括碳青霉烯類，頭孢米諾、拉氧頭孢、依替米星，多粘菌素，萬古霉素與去甲萬古霉素，替考拉寧、夫西地酸、伊曲康唑針劑，伏立康唑和卡泊芳凈等。

對于一級醫療機構，92種抗菌藥品也分成三類管理。“非限制使用類”34種，基本上與三級、二級醫院相似，但多了青霉素V、芐星青霉素、林可霉素口服劑、磺胺嘧啶口服劑、聯磺甲氧芐胺口服劑這5種，少了苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林，頭孢丙烯、磷霉素鈉針劑和制霉菌素口服劑這6個品種。“限制使用類”（43種）和“特殊使用類”（15種）共58種，與三級、二級醫療機構的“限制使用類”相比， 刪除了其中抗菌特性類似，主要針對耐藥明顯病原、毒副作用較明顯、基層較少應用或價格較貴的品種，包括：廣譜青霉素中的阿洛西林，第三代頭孢中的頭孢唑肟與頭孢地嗪，大多數口服第三代頭孢，第四代頭孢菌素，大多數β-內酰胺酶抑制劑復合劑（阿莫西林/克拉維酸針、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），氨基糖苷類中的奈替米星與異帕米星，氯霉素，替硝唑與奧硝唑，部分抗深部真菌藥（兩性霉素B與氟胞嘧啶）及特比奈芬共23種,但增加了小諾米星、吉他霉素這2個品種，以及三級、二級醫院中屬“非限制使用類”的苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、頭孢丙烯和磷霉素鈉針劑。所有的品種已能滿足基層醫院日常醫療的需求，且大多屬安全、有效、價格較低的品種。

所有的常規抗結核藥在二、三級醫院的呼吸內科，按“限制使用類”管理，但對非呼吸內科則按“特殊使用類”管理，在所有二、三級醫院的結核病科或一、二、三級結核病專業防治機構卻按“非限制使用類”管理。

1.4 強調抗菌藥的管理建章、責任追究

《實施細則》從上海實際出發，強調藥事管理措施具體到位，包括醫院必須設立“抗菌藥物臨床應用管理小組”，并規定人員組成、職責、任務; 每一通用名藥品的劑型只能選定1～2家生產企業的產品，定期公布抗菌藥使用情況，實行動態監測，超常預警;每年至少進行合理用藥培訓2次，并作檢查、考評和處理,切實納入醫療質量與綜合目標管理考核體系。

2 執行《實施細則》必不可缺的措施

抗菌藥物作為最常用、最普遍應用的藥物，雖然長期推薦合理應用，但收效甚微。筆者分析最主要的原因不外乎兩條：一是我國醫學教育“重診斷輕治療”，多年來醫藥院校的學生在校均未經正規的藥物治療學培訓，以致造成幾代人“先天缺陷”;二是對臨床合理用藥缺乏嚴格的藥事管理。這次貫徹《指導原則》與《實施細則》恰恰為糾正濫用抗菌藥創造了良好的條件，我們應以此為抓手規范醫務人員用藥。

2.1 切實發揮藥事管理委員會和抗菌藥物臨床應用管理小組的作用

實踐證明，缺乏強有力的行政管理措施不可能有效推行合理用藥。因此，各級醫療機構首先應將管理隊伍建立起來，將分管領導、責任部門、相關專家與醫藥衛生技術骨干整合到一起，結合實際建章立制，統一規劃、分工負責，只要持之以恒，一定能看出成效。

2.2 分類、分批對醫藥人員進行培訓

應由分管領導、臨床專家和臨床藥學專家親自授課，宣講兩個文件的精神與具體規范，使每一個相關員工知曉。培訓的重點放在合理用藥重要性、抗菌藥物應用的基本原則和相關規章制度。內容包括：⑴嚴格治療性與預防性用藥的適應證;⑵如何盡早確定致病原針對性選擇有效、安全、適當、經濟的抗菌藥;⑶如何科學地給藥（途徑、劑量、次數、療程、聯合用藥）;⑷特殊生理、病理狀況下的患者的用藥;⑸分級管理內容及管理、督查、獎罰、考評等規章制度。對于抗菌藥物使用量大的臨床科室與藥劑科人員、醫藥院校實習學生應列為繼續教育的必修課系統培訓。某些細節需具體討論，統一看法落實措施，做到管理“細而不死”。例如單純病毒感染者不用抗菌藥物時，或免疫缺陷者發熱可能為細菌、真菌感染需用抗菌藥物、抗真菌藥物時，都應向患者解釋說明，作相關化驗和輔助檢查，并在病史上留下具體診斷記錄和暫不用藥或考慮用藥的依據。

2.3 完善標準的病原微生物實驗室，充實力量，實行質控

完善與臨床密切聯系的病原微生物實驗室是保證病原菌培養、鑒定、藥敏試驗質量的基礎，也是確保臨床合理應用抗菌藥物，提高治療診斷水平的必備條件。不少醫療機構的微生物實驗室還沒有達到標準，缺乏嚴格的質控，對于分枝桿菌、支原體、衣原體、真菌、厭氧菌的病原診斷存在更大的缺陷，應給予足夠的重視，必要的人力、物力、財力投入應得到充分保證。

2.4 鼓勵臨床藥學、臨床微生物專業人員到臨床一線

應鼓勵藥學、臨床微生物專業人員到臨床一線，使其充分發揮專業特長，協助臨床醫師合理用藥。

2.5 對患者做好耐心細致的宣教

沒有患者及其家屬的理解與配合，合理應用抗菌藥是句空話。針對“抗菌藥是退熱藥”、“抗菌藥能防所有感染”、“新藥、貴藥總比老藥好”、“用多個抗菌藥總比用一個藥保險”、“用抗菌藥就得靜滴”等誤區，醫藥工作者要借助公眾媒介，宣傳科普知識，促進市民科學意識的提高。應利用醫院科普宣傳陣地和從醫過程，盡可能做好對患者的宣傳解釋工作。

3 持之以恒推行規范用藥