社區病案管理

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社區病案管理范文第1篇

【關鍵詞】 電子健康檔案；糖尿病管理；工作效率

【中國分類號】 R352 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0307-02

糖尿病的發病率逐年迅猛增長，根據最新的統計數字，中國目前的糖尿病患病率已經高達9.7%，全國有9240萬的糖尿病患者，對患者個人和國民經濟造成了嚴重的負擔。對于糖尿病這種無法治愈的進展性疾病，必須采取有效的措施控制病情，減少并發癥的發生，才能減輕患者的負擔和國家的損失。然而，慢性病控制，僅靠住院治療是遠遠不夠的，患者的自我管理尤為重要。但目前中國的糖尿病人和公眾對糖尿病的認知情況非常不樂觀。有研究表明，對于糖尿病的綜合治療，社區干預不失為一種根本上的解決方法。尤其糖尿病電子健康檔案的建立有顯著效果。本研究將上海古美社區衛生服務中心利用電子健康檔案對糖尿病治療管理作用分析研討如下：

1.對象與方法

1.1 調查對象:將上海古美社區衛生服務站轄區建立電子健康檔案的糖尿病患者設為觀察組，將長橋社區衛生服務中心的糖尿病患者設為對照組。觀察組為自愿參加高血壓健康檔案管理，兩組均承諾配合醫生工作。兩組各隨機抽取500例名患者作為調研對象，患者意識清楚，能合作，生活能自理，無嚴重并發癥，全部診斷按世界衛生組織1999糖尿病診斷標準。其中觀察組1型糖尿病5例，2型糖尿病495例。男285例，女215例，年齡25～85歲。其中25～35歲5例，36～45歲43例，46～55歲176例，66～75歲221例，76～85歲55例。對照組1型糖尿病7例，2型糖尿病493例。男287例，女213例，年齡25～85歲。其中25～35歲7例，36～45歲40例，46～55歲179例，66～75歲220例，76～85歲56例。兩組患者病程均超過1年。其中觀察組確診時間2年者81例，2～5年者268例，6～10年者143例，10年者8例，對照組確診時間2年者83例，2～5年者269例，6～10年者142例，10年者6例。

1.2 方法:(1)對觀察組建立糖尿病電子健康檔案。內容采用上海市統一的健康檔案格式，由首診醫生推薦，在患者自愿的原則下，為其建立健康檔案，一般項目有姓名、性別、年齡、住址、電話等，病史部分按照S、0、A、P格式書寫，包括一般情況、糖尿病病史及目前相關癥狀、伴發的其他慢性疾病、家族史、不良嗜好、飲食習慣、體格檢查和相關輔助檢查資料、需特別提醒的事件等等。特別是血（尿）糖情況，用藥情況等。確定治療方案時，綜合考慮患者有無并發癥、心血管疾病，制定相應個性化的治療目標，進行相應的治療保健指導和追蹤訪視記錄。建檔后每月上門隨訪或電話隨訪1次，指導患者用藥及改變不良生活習慣。每次隨訪情況均記錄于電子健康檔案。(2)人員培訓。對觀察組醫院管理層人員、醫務人員、防保人員等分批進行糖尿病電子健康檔案建立及實施的知識培訓，掌握糖尿病病人的臨床特點，健康教育需求，實施細則及技巧和評價指標等，考核合格后方可參加。對觀察組醫務人員進行培訓，包括提高社區衛生服務重要性的認識，慢性非傳染性疾病的診斷預防、干預控制方法、健康教育內容及方法等。要求按2000年國家衛生部科教司《全科醫師崗位培訓大綱》的要求進行。(3)綜合效果評價。隨訪2年，對兩組患者進行問卷調查。問卷為自行設計，內容涉及糖尿病的基礎知識，生活方式對血糖的影響， 糖尿病的自我管理以及糖尿病的藥物治療。評估、比較兩組調查結果。同時記錄每年兩組醫務人員完成糖尿病隨訪需要的時間，評估兩組醫務人員工作效率之間的差異。

1.3 統計學方法采用SPSS 用13.0統計軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 患者相關知識知曉率、血糖空置率的比較:建立電子健康檔案前后，糖尿病相關知識知曉率有顯著性差別(p

表1 建檔前后患者對高血壓保健知識的了解人數變化 (P

2.2 治療費用;兩組治療糖尿病的年均費用間的差異。對照組社區患者用于治療糖尿病的費用為3726+159元。而觀察組社區患者用于治療糖尿病的費用降為2218+118元。兩組患者治療費用間具有顯著性意義（p

2.3 完成隨訪所需時間的對比:觀察組隨訪一個所需時間明顯少于對照組(P

隨訪一個病人所需時間（平均時間）的比較(P

3 討論

據國際糖尿病聯盟(IDF)數據，2003年中國糖尿病患病人數約為2 300萬，預計至2025年，將激增至4 600萬。根據世界衛生組織2005年的預測數據，如不采取有效措施，2005年至2015年中風、糖尿病和心臟病將導致中國的國民收入損失5580億美元(相當于39060億元人民幣)，這將對中國的可持續發展造成潛在威脅。尤其當糖尿病無有效的治療時，預后不可逆轉，致殘率高。糖尿病的并發癥在不斷上升，這些并發癥多累及心、腦血管和視網膜、腎臟、神經病變等主要臟器。

血糖控制達標是預防糖尿病并發癥的關鍵［1］。然而全國糖尿病患者的血糖控制達標情況及代謝指標的監測情況并不理想。2003年亞洲糖尿病中國協作組對我國30所三甲醫院、2 729例患者進行的調查發現：僅11.5％的患HbAlc6.5％［2］。上海曹楊社區衛生服務中心的調查顯示，僅8．9l％的糖尿病患者HbAlc6.5％［3］，未能有效控制血糖給患者帶來巨大痛苦，加大醫務工作者的工作量的同時，必然也給患者，給國家帶來很大的經濟負擔，中國糖尿病防治指南建議，糖尿病管理包括即時調整治療方案；糖尿病教育，幫患者掌握糖尿病自我管理技巧；對糖尿病代謝指標及并發癥監測及治療等［4］。一級預防，醫療團隊介入、干預、監控室可操縱的，有效可行的管理方法。有研究表明，社區干預，電子健康檔案的建立能提高糖尿病患者的遵醫性，通過社區的醫患服務平臺，有利于近距離對患者開展全面、系統的健康教育，有利于提高治療效果［5］，使一級預防有效、規范地進行。尤其能有效提高圓型糖尿病患者各項危險因素控制達標率，延緩糖尿病慢性血管并發癥的發生，改善患者的生活質量［6］，STENO2研究［7,8］顯示通過多種危險因素同步干預，可更加顯著降低患者的心血管事件發病風險。

本研究通過對對照組和觀察組的分析表明，建立糖尿病電子健康檔案，建立四位一體的網、線、點、面防治模式，對病人實施綜合干預與治療，不僅能明顯提高糖尿病的治療效果，提高病人的生命質量，更可以有效提高醫務人員的工作效率，減少無謂勞動和重復勞動，從而相對減少了成本上的開支，從實質上降低了醫療費用；使糖尿病管理有連續性，有利于一級預防的工作更好地開展；同時提高社區居民的滿意度。具有向市、區其他地域同領域推廣應用的價值。

參考文獻

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社區病案管理范文第2篇

[關鍵詞] 個案管理；重性精神疾病；社區防治康復；效果研究

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）12-0122-04

Effect of case management in treatment of community prevention and rehabilitation of severe mental illness

JIANG Songguo ZHU Huiwu WANG Jiaohua

Department of Psychiatry， the Fourth People's Hospital of Jiangshan City in Zhejiang Province， Jiangshan 324100， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the effectiveness of case management in community prevention and rehabilitation of severe mental illness. Methods A total of 360 patients with basic stable major psychiatric illness were randomly selected from 20 communities as the research objects， they were randomly divided into experimental group and control group， each group had 180 cases. The experimental group was given case management， control group were not adopt case management because patients did not agree to attend the case management. Two groups of patients were carried out for a 22-months standardized management and then the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality were recorded and compared. Results In the clinical efficacy， medication compliance， troublemaking assess the situation and life quality of experimental group were better than the control group， the differences were statistically significant （P all

[Key words] Case management； Severe mental disease； Community prevention and rehabilitation； Effect of research

重性精神疾病患者發病時，極有可能喪失對周圍環境分辨能力和自我控制能力，并且可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，甚至造成社會功能嚴重損害，長期患病者可能給患者本人、家屬及社會帶來無法挽回的損失[1]。由于重性精神疾病自然預后差、社會功能傷害明顯、致殘率高的特點，引起國家衛生部門的重視，然而由于人們長期的精神衛生知識匱乏，對于精神疾病存有偏見，導致絕大多數患者患有心理問題后都不能及時地就醫，這也導致許多重性精神疾病患者散落在社會，給精神衛生工作帶來極大的困難[2]。個案管理是一種基于社區的新型福利服務供給模式，也是一種新型的醫療管理模式，于二十世紀八十年代在西方國家發展興起[3]，并在本世紀初最早引入我國，目前也開始應用于慢性疾病的管理。眾多研究表明其在提高治療依從性和自我管理能力等方面具有積極的意義[4，5]。為此，本研究將個案管理應用于重性精神疾病社區防治康復中，并取得了良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機從20個社區選取360例病情基本穩定的重性精神病患者作為研究對象。納入標準：①精神病診斷均符合《中國精神障礙分類及診斷標準》[6]；②重性精神疾病患者；③與家人共同生活，能夠接受有關精神衛生教育；④小學以上文化程度；⑤年齡18歲以上。排除標準：①心、肺、腎、肝等重要器官嚴重疾病患者；②乙醇或其他藥物嚴重依賴患者；③無法配合患者；④妊娠以及哺乳期婦女。按照隨機數字表法則，將上述患者隨機分為試驗組及對照組，每組各180例。試驗組男84例，女96例；年齡18～62歲，平均（40.48±21.63）歲；精神病史1～12年，平均（5.33±1.27）年；疾病類型：精神分裂82例，偏執型精神障礙44例，心境障礙29例，分裂情感性精神病18例，其他類型7例。對照組男83例，女97例；年齡19～61歲，平均（40.46±21.38）歲；精神病史1～13年，平均（5.49±1.32）年；疾病類型：精神分裂85例，偏執型精神障礙42例，心境障礙27例，分裂情感性精神病15例，其他類型11例。兩組患者在性別、年齡、精神疾病類型、治療前依從性及病情等方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組給予個案管理，并針對個案給予有針對性地階段性治療方案及生活職業能力康復，具體方法為由專業精神科護理人員對患者進行家訪，每月一次，及時掌握患者病況，并叮囑患者和家屬，在居家治療過程中如遇特殊情況及時咨詢醫務人員；與患者建立和諧的醫患關系，取得患者和家屬的信任，并向患者及家屬詳細介紹相關精神疾病的居家治療與護理等相關常識，現場對康復及藥物應用進行宣教，使患者家屬充分了解疾病治療方法及護理的重要性；詳細、通俗地解答患者及家屬提出的相關問題，對藥物使用方法進行詳細指導；身體治療的同時也要注重心理治療及護理，通過情感認知等方法對患者情緒給予有效疏導；每月組織患者進行一次精神衛生知識講座，邀請相關院內醫務人員進行知識宣教，并鼓勵患者進行討論，共同傳授經驗。對照組患者為病情基本穩定但不愿參加管理，無系統的治療及康復措施。對兩組患者進行為期22個月規范化管理治療和隨訪，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評估情況及生活質量。

1.3 觀察指標

觀察治療和隨訪期間兩組患者的服藥依從性、肇事肇禍評分、療效。①服藥依從性采用自制依從性量表，依從性診斷標準：完全依從：能夠自愿、按時依醫囑服藥；部分依從：不能夠嚴格遵醫囑服藥；不依從：難以遵醫囑服藥。依從率=[（完全依從+部分依從）/總病例數]×100%。②肇事肇禍評分采用《衛生部重性精神疾病肇事肇禍評分指南》[7]進行評分，從輕到重分為0～5分。③療效采用簡明精神病評定量表（BPRS）[8]和社會功能缺陷篩選量表（SDSS）[8]進行評估，BPRS量表包括關心軀體健康、焦慮、情感交流障礙、緊張、定向障礙等18項內容，每項0～7分，總分18～126分，總分反映疾病嚴重性，總分越高，病情越重；SDSS量表包括職業和工作、婚姻職能、父母智能、個人生活自理、家庭內活動及家庭外活動等10項內容，每項內容0～2分，總分0～20分，總分反映社會功能障礙的嚴重性，總分越高，社會功能障礙越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P

2 結果

2.1兩組患者依從性情況比較

在治療和隨訪期間，試驗組的依從率（96.11%）明顯高于對照組（62.22%），差異有統計學意義（P均

表1 兩組患者依從性情況比較[n（%）]

2.2兩組患者肇事肇禍評分比較

實驗后，試驗組的肇事肇禍評分情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P均

表2 兩組患者肇事肇禍評分比較（x±s，分）

2.3 兩組SDSS、BPRS 評分比較

實驗后，試驗組的SDSS和BPRS評分情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P均

表3 兩組SDSS、BPRS評分比較（x±s，分）

3討論

3.1 重性精神疾病的臨床表現及危害

重性精神疾病是表現極其嚴重的精神障礙疾病，臨床表現為精神功能障礙或者受損的程度達到患者本人自知力嚴重喪失、妄想、幻覺、行為紊亂、思維障礙等精神病性癥狀，造成患者日常生活受損，不能面對現實生活，并且可能對社會公共安全及他人人身安全帶來極大的威脅，甚至嚴重影響到社會的正常功能，精神疾病患者如果不及時治療可能給社會帶來無法挽回的損失[9，10]。長期以來，由于重性精神疾病患者數量不斷增加，持續地對社會造成極大危害，引起社會的廣泛注意和關注，但患此類疾病的患者初期并無明顯表現，因而耽誤病情。或由于社會對精神疾病存有歧視態度，增加了大多數患者的心理負擔，致使患者患有心理問題后盡量隱瞞病情，不愿面對自己的病情而不就醫，這也導致相關衛生部門無法及時地掌握許多重性精神疾病患者的情況，給精神衛生工作帶來極大的困難[11]。

3.2 重性精神疾病的發展趨勢及原因

根據世界衛生組織和我國衛生部門近些年的調查結果顯示：近些年來我國成年人人群精神疾病患病率占將近成年人口的兩成，也就是說，成年人中幾乎每五個人當中就有一個患有精神疾病，然而這些患者中只有極少數因心理問題看過醫生，而就診的患者中絕大多數已經發展為重性精神疾病[12]。然而重性精神疾病患者自然預后很差，在缺乏治療的情況下，病情將很不穩定，對社會功能及公共安全帶來極大損害，患者自身殘疾率和自殺率也很高。從而可以看出，我國精神疾病患病率高，但是就診率低，絕大多數精神疾病患者未能及時有效地進行就診，導致絕大多數精神疾病患者流落社會，對社會的安全和穩定帶來極大的危害。根據衛生部門的不完全統計，我市現有四千余例重性精神疾病患者，然而只有不到一半的患者在院接受治療，其余大部分病人流落于社會[13，14]。造成重性精神疾病患者不能或不愿就醫的原因有很多，其中最主要的原因是國民對精神衛生知識的匱乏，對精神疾病患者存有偏見，和無法承受精神疾病患者長期帶來的負擔[15]。精神疾病對家庭造成極大的精神及經濟負擔，是目前我國疾病負擔最重的疾病之一，在所有疾病負擔中占有極大比例。由于精神疾病患者無法進行正常的工作，同時治療疾病需要花費巨額的金錢，使家庭不堪重負，除此之外，為了防止精神疾病患者有過激行為，每個精神疾病患者必須有至少一名家屬陪伴，從而也加大了家庭的負擔，這也是導致精神疾病中斷治療的原因之一[16]。

3.3 個案管理的方法及作用

我國衛生部門要求精神疾病防治工作應該以社會為基礎，采用全面康復手段，積極治療精神類疾病[17]。同時要求各個地區相關衛生部門建立以社區為基礎的康復網絡，進行精神疾病的查訪，開展精神疾病知識的教育和宣傳，在對精神疾病患者進行持續有效的基礎管理的同時，要積極努力地進行個案管理。所謂的個案管理，是一種針對患者的個人情況，為患者制定的具有針對性的康復治療與措施，使精神疾病患者可以在社區內得到持續有效的治療[18]。個案管理組患者治療依從性提高。個案管理組可由精神科專業醫生及護士隨時對病人進行藥物指導并根據病情及時調整藥物用量、用法，并在不同時期隨時調整護理方案，對于疾病的治療及患者各項社會功能的恢復具有重要意義，同時個案管理可以對精神疾病患者進行有效的治療，避免患者治療的中斷，提高社區治療的質量，為精神疾病患者早日康復提供良好的條件[19，20]。

3.4 本研究臨床效果分析

我院為了使精神疾病患者得到持續有效的治療，早日恢復正常的生活、學習及勞動能力，從而幫助患者早日擺脫精神疾病的困擾，重返正常的社會生活，探討了個案管理在重性精神疾病社區管理中的效用以及經濟、社會效益，重點分析了有效的重性精神疾病社區管理治療工作模式，為重性精神疾病社區規范化管理治療工作，特別是個案管理提供依據和指導。本次研究采用實驗前測試、針對性管理治療和隨訪等干預、實驗后測試的模式，以先隨機確定社區、再隨機確定患者的方法隨機從20個社區選取360名病情基本穩定的重性精神病患者作為研究對象，隨機分為試驗組、對照組，分別記錄并比較兩組患者的療效、服藥依從性、肇事肇禍評估情況及生活質量，結果顯示：試驗組的依從率為96.11%，對照組的依從率為62.22%，試驗組依從率明顯高于對照組，且試驗組的依從率優于對照組，并且試驗組的肇事肇禍評估情況以及療效明顯優于對照組，且試驗組優于對照組，差異有統計學意義（P均

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社區病案管理范文第3篇

關鍵詞： 動態數列分析 出院病人數 預測

中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）6-254-02

統計預測是現代醫院管理活動中的一種科學手段和方法，在醫院管理和決策中的地位越顯突出[1]。出院人數是反映醫院經營的重要指標之一。因此掌握出院病人數發展動態趨勢及預測很有必要。隨著社區醫院出院病人數的逐年上升，為更好地滿足病人的醫療需求，現對我院2001年至2012年出院病人數發展動態進行統計分析。

1 資料來源與方法

1.1資料來源 2001年-2012年度出院病人登記簿、病案報表。

1.2 統計方法 采用動態數列分析法，以定基比和環比兩種指標，對我中心2001年-2012年出院病人數發展動態進行統計分析并預測。

2 結果

我院出院病人數發展動態 表1。

3 討論

3.1由表1可見：我社區服務中心2001年出院731人次，至2012年已達到2131人次，相當于原有數的291.5%，12年間共增加了1400人次，增長了191.5%，此期間的平均發展速度為110.2% ，平均增長速度為10.2% 。2001年至2002年增加了240人次，增長速度32.8%。2003年-2005年間每年遞減，遞減速度1.3%-2.9%，且遞減速度逐年下降；2006年-2010年間每年遞增5-460人次，遞增速度0.3%-50.5%，且遞增速度逐年下降；2011年-2012年間每年遞增，遞增速度4.1%-5.7%，且遞增速度逐年上升，是因為，采取了一下舉措1、我院是一所既是綜合醫院又是社區服務中心的雙重性質的的機構，我社區服務中心對我片區居民健康狀況進行了調查并建立了健康檔案，同時宣傳常見病防治知識，定期入戶隨訪，免費監測血壓、血糖，電話隨訪慢性病患者及出院患者，督促、提醒其門診隨訪及及時服藥等人性化服務，2、我院婦產科引進優秀專業人才、新設備、新技術后技術力量逐漸強大并開展了婦女病普查，下礦、下鄉宣教，以入戶、電話等方式隨訪出院病人，針對婦女各生理階段舉辦了講座，搞好了群眾關系。3、充分利用新型農村合作醫療定點單位、城鎮居民醫療保險首診醫療單位等優勢，逐步推行適合我院實際的單病種管理等吸引了周圍更多的病人。因此住院患者逐年上升。我服務中心起步早、發展較快，病人較多尤其是老年病人，但病房規模較小所以建議加大相關投資，要擴建服務中心，應有針對性地開展老年人的疾病預防控制和治療，進一步加強老年衛生服務，有效滿足老年人的醫療保健需求，提高老年人生活質量，實現健康健康老齡化有著積極意義。滿足我片區病人住院需求[2]。

3.2根據我院2001-2012年平均發展速度，到2013年末，出院人數估計 2584人次。通過對出院病人人次的預測及分析，可對臨床科室的設置、醫護人員上崗、病人分流、病案管理配置、科學地醫院管理提供可靠的依據[3]。

動態數列的分析不僅可總結過去，而且可進行預測。醫院管理者據此可對相關科室合理添增人員、設備等資源，為患者提供優質醫療衛生服務，提高經濟效益和社會效益。

預測方法的選擇取決于預測的目的、所擁有的資料、對預測準確度的需求及預測對象未來發展過程的特點等等。采用動態數列分析法對社區醫院出院病人數發展動態及預測的分析具有實用性和適應性。

參考文獻

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社區病案管理范文第4篇

當今信息時代，中國醫院信息系統將進人一個新的發展階段。是否利用了計算機技術，已是衡量一個醫院管理水平的重要標準。社區醫療信息系統是利用計算機及通訊技術進行社區醫療管理，他集計算機技術、通訊技術、數據庫技術、多媒體技術、醫院管理技術、醫學知識及社區醫療特點為一體。本文擬對計算機在社區醫療中的應用作一簡要綜述，希望能使醫院計算機有效地為社區醫療服務。

一 計算機的特點

(1)容量大：計算機有巨大的存儲能力。他有許多專#7用來存儲信息的設備，如磁帶、磁盤、光盤等。一張普通的光盤，可以存儲相當于1000本各30萬字左右的書的內容。

(2)查找快：計算機具有強大的記憶功能。只要將資料輸入，他就能可靠地保存起來，若不遭人為破壞，永不會丟失。而且，任何時候要查找任何資料，都可以快捷而準確地再現或打印。而社區醫療每天要完成數以萬計的復雜信息處理，隨著他的不斷發展，信息處理量將越來越大，科學地設計和應用計算機網絡技術，可以加強和深化社區醫療建設。

(3)高度自動化：一臺普通的計算機每秒鐘可做500萬次運算，這樣高的計算速度，人是根本無法達到的，而且，計算精度相當高，操作簡便。人們只要把編好的程度輸人計算機，就能實現資料的錄人、檢索和輸出，不僅減輕了勞動強度，而且比人工更加精確。

二 社區醫療網絡系統的特點

(1)科學性：疾病名稱采用國際疾病分類編碼，醫囑、治療和藥品等則使用衛生系統統一編碼，以實現數據的標準化和工作流程的最優化。

(2)實用性：整個網絡系統緊緊圍繞社區醫療的特點和需求，因而具有很強的實用性。

(3）擴張性：在軟件上很容易實現社區醫療網絡的擴充。

(4）先進性：采用系統設計的方法建立網絡模型，從整體一致、協調運行以及從社區醫療的發展上設計新系統。

(5)安全性：網上的文件、數據有多種安全保密措施，對計算機病毒亦有防范措施。

(6）準確性：微機處理醫囑是一次性輸人、多次打印。只要輸人正確，打印的醫囑記錄單和各種執行卡一致無誤。

(7)經濟效益顯著：在網絡系統設置預交金管理功能，對不續交費用的病人“報警提示”，并停止所有醫囑的錄入，即無法進行取藥、檢查、處置等工作，促使管理人員及時通知病人盡快交經費，控制了欠缺現象。

(8）透明度高：由于微機自動劃價、結算，控制亂收費、亂漲價及錯收、漏收現象，而且，計算機可隨時為患者提供診療中各項費用明細情況。公開查詢，便于患者對醫院的監督，提高了患者對醫院的信任度，能取得較好的社會效益。

三 社區醫療網絡系統的設計及主要功能

在軟件設計上要充分考慮到社區醫療的特點，要簡單、易用、實用，醫囑、藥品、治療、疾病名稱等，應采用相對統一的編碼，只要知道中文名稱，就能檢索出所需的條目。其系統功能有：

(1)預約管理：①資料錄人。社區居民健康信息錄人，包括健康狀況、住院經過、門診診斷、聯系地址、電話及付款分類信息。②瀏覽。預約檢查、查詢及申請辦理家庭病床。

(2)費用管理：①快速修改、刪除、打印票據。②病人帳單錄人。按費用分類項目錄人，財務科進行最終審核并辦理結帳。③錄人費用查詢。可按時間、病人、類別、錄人員等多個條件查詢。④病人信息查詢。為病人進行出院或在院結算，動態查詢該病人的全部有關費用與住院動態信息，包括醫囑、貴重藥品、特殊檢查的細目。⑤欠費管理。當病人費用達到預交金額時，程序中便會“報警”提示：如不續交費用，將自動停止所有醫囑的錄人。

(3)動態管理：①病床動態管理。家庭病床接待室辦理出、人院和轉科手續。②資料管理。計算機錄入病案首頁，并為醫師提供社區居民健康資料，同時，可以查詢出院及在院病人情況。③住院醫囑管理。家庭病床醫師開出醫囑后，由家庭病床接待室錄入，計算機將計算機按藥品、醫技檢查和處置分類整理；注射室、藥房及各醫技檢查科室進行醫囑處理，并將情況反饋至家庭病床接待室。④查詢與統計。查詢打印任意時間間隔內有關病人動態的各種報表，包括健康狀況、入院、出院、轉科及結算動態，完成病人人院預交金、出院結算，日、月、年度結算和統計匯總。⑤日常事務處理。整理、完善并檢驗當月病案，亦可對每一年度及全部的出院病案進行審核；對任意時間段的出院病人或社區居民，按科室、疾病或健康狀況進行分類、統計和打印。⑥姓名索引卡片打印。社區居民只需提供姓名，在幾秒鐘內便可查詢健康資料。

四 建立社區醫療網絡系統的重要性及注意事項

計算機在社區醫療中的應用，使我們有可能在較大范圍內收集社區居民的健康資料，最大限度地利用醫療衛生資源，極大地推動醫療衛生事業的發展，大大提高醫療質量和服務水平，徹底改變醫療衛生事業現狀和醫院管理模式，使醫療工作不再局限于一所醫院、一個地區，而是擴大到全市乃至全省。

社區病案管理范文第5篇

關鍵詞：病例檔案管理;觀念;設備;人才培養

隨著經濟的發展，我國的醫療水平大幅度提升，我國衛生工作不斷改革，醫院發展儼然已經進入了一個新的時期。病歷檔案作為醫院的重要組成部分，其管理在醫學科學體系中同樣占據重要的地位。目前，我國的醫療衛生事業改革正處在關鍵的時期，伴隨其不斷的發展，不僅醫護人員的自我保護意識有所增強，患者的法律意識也在明顯地提升，病歷檔案在醫療活動中的地位和作用日益凸顯，已成為醫院管理工作中不容小覷組成部分。本文現將針對這一現狀對醫院病歷檔案管理存在的問題進行簡單的分析，并提出相應的解決措施。

一、醫院病歷檔案管理的現狀

1、觀念陳舊

病歷檔案作為醫院的重要信息與寶貴財富，其管理也是一門獨立的專業學科。隨著醫療事業的不斷發展，病案工作的潛力越發地彰顯出來，受到醫學界廣泛關注。但是，我國的病案管理起步相對較晚，很多地方存在欠缺，尤其是在管理方面。有很大部分的醫院工作者對病案工作的認識存有偏見。他們簡單地認為病案管理僅僅是對病例檔案的收集、整理、借出與歸還。所以往往安排“老弱病殘”人員或者沒有醫學檔案管理知識人進行病案的管理工作。再加上對計算機知識的缺乏，從而導致了病案管理工作進行不容樂觀。此外，由于我國目前具有病案管理專業的院校較少，以至于病歷檔案專業人員具有“三少三多”的特點，即高學歷的少，參加過病歷檔案專業正規培訓的少，年輕人少；中專的多，醫院臨床與醫護人員半路改行的多，大齡體弱的多。無疑，這些問題將阻礙病歷檔案管理的正常發展，直接影響著病歷檔案管理的質量，是大部分醫院病歷檔案管理工作中所面臨的主要難題。

2、病歷檔案質量差，可利用資源信息貧乏

眾所周知，醫院醫療信息的主要載體是病歷檔案。如今病歷檔案已經成為了質量評價與管理水平的主要依據。但是仍有很多醫護人員在工作當中采用流水記賬法、沒有明確的診斷、不按規定記錄病情，不及時跟蹤治療情況，使用不規范的醫學術語、書寫病歷時不認真、字跡凌亂，從而導致了病歷檔案在多處地方存在嚴重的質量問題。

3、設備陳舊問題嚴重

科技時代早已到來，但是醫院的病歷檔案管理方面對高科技技術應用卻是不夠普及的，尤其是計算機技術的應用還不夠完善。陳舊的管理設備嚴重阻礙了病歷檔案管理的發展。可見，設備與技術的更新是十分必要的。

二、病歷檔案管理的改進措施

1、加強人才培養

應該改變傳統的觀念，重新認識病歷檔案管理工作不是簡單的對病歷檔案的收集、保管、編目與統計。病歷檔案作為醫院的信息中心，其管理要求醫護人員要全面掌握專業知識，并且能夠與高科技融為一體。由此，發展病歷檔案管理教育已勢在必行。

(1)設置具有病歷檔案管理專業的院校，培養專業的病歷檔案管理人才。

(2)定期進行病歷檔案管理人員的在職培訓。并制定相應的考核標準與培訓內容，經常擴充專業知識，使病歷檔案工作不在盲目。

(3)加強醫護人員職業道德與素質的培養。要求醫護人員具有強烈的自覺性與責任感。

(4)學習國外先進的管理技術，并結合我國的特點，培養出新一代高素質、高層次、高質量的專業人才。

2、按照國家標準統一設定病歷檔案

比如建立全國各醫院計算機網絡，并使用統一的病歷檔案管理軟件；建立詳細疾病名稱、手術名稱和中毒損傷外部原因標準；建立主要檢查和治療項目的統一數據庫。

3、合理地分設專業小組

(1)住院病歷檔案組：主要負責回收、整理、裝訂、補缺補漏、病歷檔案的各種登記、借閱、歸檔、保管、統計等工作。

(2)編目組：主要負責出院病歷檔案的疾病診斷和手術操作名稱的分類、編目、編碼工作，并做好檢索工作。

(3)質量控制組：主要負責制訂切實可行的病歷檔案質量標準及其評價方法。以病例質量為單元，對醫務人員開展病歷檔案質量教育，做好病種質量的管理，以多種形式強化病歷檔案書寫的要求和規定,認真檢查病歷檔案書寫質量。

(4)隨診組：主要負責病人的隨診管理，例如：通訊隨診、反饋信件、醫療咨詢、社區服務等一些跟蹤服務。

(5)計算機組：主要負責建立全院的聯網工作。通過組織全院會診和病歷檔案的討論，從而可實現全國聯網甚至與全球聯網。使傳統病例逐步向電子病歷進行過渡。

4、建立嚴格的病歷檔案質量管理體系

(1)在醫院設立病歷檔案管理委員會，定期檢查并提出行之有效意見。

(2)對病歷檔案質量管理，制定切實可行的評價標準與方法。

(3)對各級各類醫務人員，針對性地開展病歷檔案質量、管理教育。

5、規范病歷檔案管理類書籍

由衛生部組織病歷檔案管理界專家，將幾十年來適合我國國情的專業技術與管理經驗同國外現代化的科學管理結合起來。經系統總結與提高，使之成為具有中國特色的管理理論體系。并編輯出版一套有權威的病歷檔案管理書籍，無疑，這將對我國的病歷檔案管理事業發展，起到又好、又積極的推動作用。

6、設立電子病歷檔案，從根本改變傳統的病歷檔案管理方法。通過全國病案管理聯網，從而實現資源共享，為廣大患者提供了方便。

7、改變保管狀態

用開放性保管取代庫式收藏性保管。將“死檔案”變成“活檔案”，從而把無形的資產轉變成有形資產。按不同對象，利用方向與信息類別進行資料管理。對一些慢性患者、疑難病的檔案進行跟蹤調查，提供優質服務。加強社會對醫學檔案信息的感知與攝取，使疾病預防、就診導醫、康復咨詢、家庭保健、社區服務等機制逐漸健全，利人利己。

總結：無論是在具體的醫療服務，還是在醫院的發展方面，醫院病歷檔案都起著極大的作用。目前，我國的病歷檔案管理仍處在發展的關鍵性時期。在諸多機遇與挑戰當中，我們更加要提高病歷檔案的管理。這就要求我們必須首先充分認識到病例檔案的重要性；然后運用現代化的管理手段，使病歷檔案管理逐漸成為醫院整體檔案管理體系之一；并盡可能快地改變現在不完善的狀況，使檔案管理人員的素質不斷提高，從而能夠更好地迎接新世紀給我們帶來的挑戰。（作者單位：浙江省臺州市中心醫院病案室）

參考文獻：

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