集體職工醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

（一）適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需求隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，形成了多種勞動(dòng)用工制度并存的格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在用藥種類、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實(shí)際醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，多形式、多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度為輔的醫(yī)保制度，才能切實(shí)保障勞動(dòng)者的切身利益。

（二）提高了企業(yè)集體職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)落實(shí)“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫(yī)療保障體系”的政策，減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，吸引和留住人才，調(diào)動(dòng)職工積極性，保障企業(yè)職工身心健康，促進(jìn)企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利于穩(wěn)定企業(yè)職工隊(duì)伍。本企業(yè)是典型的老集體企業(yè)，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業(yè)群體。在職集體職工總數(shù)近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化。近年來(lái)患重大疾病的人數(shù)更是呈不斷上升的趨勢(shì)，住院治療人數(shù)每月高達(dá)幾十人。在保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，企業(yè)盡其所能增加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，有助于穩(wěn)定職工隊(duì)伍，體現(xiàn)“以人為本”“和諧發(fā)展”的企業(yè)正能量。

（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫(yī)療保障和實(shí)惠。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則

根據(jù)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和政策影響，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的制定和繳費(fèi)方式也會(huì)不同。企業(yè)制定方案時(shí)應(yīng)遵循遵章守法、量力而行、合理負(fù)擔(dān)、針對(duì)實(shí)用的原則。有效提高參保人員的保障意識(shí)和保障水平

（一）合法性原則企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要遵守國(guó)家的法律法規(guī)，遵循國(guó)家勞動(dòng)保障相關(guān)條例，切實(shí)保障企業(yè)職工的合法權(quán)益，不要以為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)只是本單位內(nèi)部的事，任意決策，釀成違章違法行為。

（二）合理負(fù)擔(dān)原則企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案應(yīng)遵照合理負(fù)擔(dān)的原則。企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，各自合理分擔(dān)，高效利用，也可根據(jù)實(shí)際情況由企業(yè)單獨(dú)承擔(dān)，使其真正發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值。

（三）針對(duì)性的原則補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)其目的主要是根據(jù)實(shí)際情況解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用過(guò)大的問(wèn)題。切實(shí)解決困擾個(gè)人遇到重大疾病時(shí)個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重的困境，努力向著醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低的方向發(fā)展，以達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的目的，要有針對(duì)性的要求，體現(xiàn)“雪中送炭”的精神。

（四）以人為本的原則。企業(yè)在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，穩(wěn)定企業(yè)職工隊(duì)伍。

三、建立企業(yè)集體職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件

（一）須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納相關(guān)費(fèi)用。

（二）在確保經(jīng)濟(jì)效益不受影響的情況下，及時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

（三）在醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況下，建立科學(xué)的可持續(xù)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本設(shè)想

（一）目前公司試行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況

1、本企業(yè)較早地試行了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，其籌集標(biāo)準(zhǔn)與管理方式近幾年來(lái)沿用《企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號(hào)）文件中的相關(guān)規(guī)定。本企業(yè)目前的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用辦法是：對(duì)超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌封頂線的部分由該企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別按住院費(fèi)用的80%、門診費(fèi)用的70%的比例來(lái)支付。最高支付額為15萬(wàn)元。對(duì)于未劃入重大疾病范圍的但符合有關(guān)規(guī)定的慢性病種的職工，其個(gè)人賬戶結(jié)零后，一般門診就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分之五十，，當(dāng)年最高支付限額為1000元。以完善現(xiàn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用，因此制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度既具有現(xiàn)實(shí)意義又具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的歷史意義。

2、繳費(fèi)的方式與比例本企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由企業(yè)繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。保險(xiǎn)對(duì)象是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。企業(yè)按照國(guó)家有關(guān)文件的規(guī)定，按上年企業(yè)工資總額的一定比例提取，作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，且直接從成本中列支。該費(fèi)用納入專戶，專款專用，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別建賬，單獨(dú)核算。

3、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面，公司目前實(shí)行住院費(fèi)用個(gè)人自付部分超過(guò)3000元者方可報(bào)銷。即：個(gè)人自付部分超過(guò)3000-5000元按個(gè)人自付部分15%報(bào)銷，5000元以上按個(gè)人自付部分的20%報(bào)銷。

（二）完善后的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍

1、需要長(zhǎng)期吃藥的患慢性病人員對(duì)于所患疾病不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大額疾病項(xiàng)目的，但又需要長(zhǎng)期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫(yī)療包袱太重。因此，企業(yè)需為職工尋求一個(gè)合理的解決辦法，減輕其負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

2、“大病”等人員對(duì)于超過(guò)最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，職工個(gè)人難以承受。我公司從2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來(lái)，對(duì)于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難解決，原企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案也力不從心的情況。因此，面對(duì)這一難題我們應(yīng)對(duì)的方法是：企業(yè)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中特殊病例的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，科學(xué)、合理地進(jìn)行資金籌集和承保能力的測(cè)算，保證籌集到相對(duì)足夠的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)對(duì)此類情況。并且分別制定針對(duì)大額疾病門診、住院費(fèi)用和一般疾病門診的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。五、報(bào)銷方式及標(biāo)準(zhǔn)。本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金完善后的使用辦法是：

（一）大額疾病門診、住院費(fèi)用采取的支付標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)于未超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；

（二）對(duì)于超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的情況，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為集體職工支付85%。

（三）對(duì)于大額疾病門診、住院費(fèi)用的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額可達(dá)15萬(wàn)。可依據(jù)地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大額疾病保險(xiǎn)的最高額度來(lái)調(diào)整。

（四）對(duì)于不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額疾病保障范圍內(nèi)，但又需要長(zhǎng)期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個(gè)人賬戶結(jié)零后，一般門診、急診定點(diǎn)藥店費(fèi)用的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采取限額給付的方式。限額給付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工不超過(guò)2000元年/人，退休人員不超過(guò)3000元年/人。

總之，制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其目的是為了彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的欠缺和適應(yīng)人們不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。企業(yè)可根據(jù)參保人員的實(shí)際情況，進(jìn)行合理規(guī)劃和分配使用。制定切實(shí)可行的方案，使有限的資金發(fā)揮最大的作用。更加合理、有效的發(fā)揮其功效。同時(shí)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)的各類情況，科學(xué)統(tǒng)計(jì)，精心調(diào)查分析，在翔實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上針對(duì)性地，最大限度地為企業(yè)職工提供醫(yī)療保障。因此，能否建立比較完善、切實(shí)可行的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，關(guān)乎到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)、關(guān)乎到職工的切身利益、關(guān)乎到民生大計(jì)及社會(huì)的和諧穩(wěn)定。應(yīng)本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工生活水平，穩(wěn)定企業(yè)職工隊(duì)伍，建立此項(xiàng)制度，更有助于提高其歸屬感，增強(qiáng)企業(yè)凝聚力。并且，根據(jù)現(xiàn)有的運(yùn)行情況，我們應(yīng)不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，勇于探索、敢于創(chuàng)新，使得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度更為完善，發(fā)揮其最大的效益。我們應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的運(yùn)行情況，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，勇于探索、敢于創(chuàng)新，使得補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度更為完善，發(fā)揮其最大的效益。

作者：傅海蓉單位：大唐太原第二熱電廠