淺談地震醫療救援投入產出效益評估

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1地震災難人員死亡評估

地震災難的人員死亡可分為震后立即的初始死亡與震后30d的最終死亡兩部分。地震災難的初始傷亡與地震時地質物理破壞強度，如震級、烈度、震源深度、震型（主余震關系）、地震斷裂帶走向和發生時間等震情有關，也與震區地質構成、地形地貌、人口居住、建筑物結構、山體垮塌、道路損毀、房屋損毀等災情密切相關。多因素多變量的復雜組合構成了每次震情、災情、初始人員傷亡和傷情構成的差異，形成了每次地震醫療救援面臨的差異化內在規律。由于對大自然認識局限，迄今尚無法準確預報地震，難于大幅度有效降低地震初始傷亡。最及時、有效、合理使用醫療資源與抗震救災時針對震情、災情而預估初始傷亡人數制定的醫療救援方案，組織和實施方案的有效性以及醫療資源合理調度、優化使用有關。醫療救援投入產出效益主要體現在合理、有效使用醫療資源情況下，縮小震后最終死亡與初始死亡人數的差值。近年來我國抗震救災體系逐步完善，應急救援隊伍力量大大增強，醫療救援能力得以提升，地震災難醫療救援投入產出效益明顯提高。

2搜救黃金時間和醫療救援黃金時間

損傷機制以高處墜落、砸傷與跌傷多見，房屋破損所致的掩埋和擠壓傷少。在傷情構成中顱腦軀干傷構成比例高，許多傷員需要損傷控制性急診手術治療，因此我們需要重新認識黃金時間，搜救被掩埋者的黃金時間是震后72h，但顱腦軀干傷的醫療救援黃金時間應在震后24h以內。蘆山地震山體道路毀損較輕，陸路交通迅速恢復，整合式分級醫療救治體系高效運作，使得現場救援與傷員分級轉運也較為順利，震后30d死亡率和傷殘率明顯降低。地震災難發生后有線通訊與移動通訊極易受損中斷，震區災情難于及時了解。蘆山地震后直升機與無人機及時升空航拍，了解震區山體滑坡、道路毀損和房屋倒塌等災情，并預估初始傷亡情況，及時制定傷員快速轉運、分級救治方案，使后方華西醫院地震傷員住院30d死亡率由“512”汶川地震的1.69%（31/1856）降至0%（0/316）。

3地震傷員后方轉運模式

頭顱軀干受傷且傷后不能行走者需集中觀察生命體征，隨傷后時間推移，相當部分傷員因顱腔、胸腔、腹腔內進行性出血而需要損傷控制性急診手術，應當優先轉送到后方醫院。山區抗震救災醫療救援實踐證明，依靠手術救護車、手術醫療方艙在現場實施損傷控制性緊急手術的作用極其有限，成本高昂且效益不佳。及時直升機轉運或毀損公路段兩端救護車接駁，毀損公路段人工轉運傷員能達到及時救治的目的。“512”汶川地震能送達后方華西醫院的顱腦胸腹傷員僅占住院傷員總數的14%，顱腦胸腹手術僅占地震傷員手術總數的4%；由于及時轉運分級醫療，“420”蘆山地震華西醫院的顱腦胸腹傷員占37%，實施顱腦胸腹手術占9%，顯著降低了顱腦胸腹損傷死亡。外地馳援地震現場的醫療隊應以年青力壯的急診、重癥監護醫護人員為主體，以傷情評估、分揀后送和現場急救處理為主要任務。專家和外科專業醫師應主要在前方或后方醫院進行危重傷員搶救損傷控制性手術、確定性專科手術和專科治療。

4危重傷員分級管理

對于延遲進入后方醫院傷口污染重的批量傷員，需在進入急診區域前更換衣物、進行傷口涂片鏡檢革蘭氏陽性桿菌，篩查特殊感染者。傷員急診時血色素、血氣分析、乳酸與堿剩余檢測有助于快速甄別重癥傷員，早期發現需急診手術治療顱內繼發性損傷和進行性胸腹腔內出血傷員。傷員入院后需組織多學科專家定時巡查傷員，及時發現生命體征不穩定的重傷員，按需施行損傷控制性手術或高級生命支持治療。大量重傷員入住重癥監護室搶救時應進行評估，分級管理；感染與多器官衰竭是死亡的重要原因，多學科小組工作模式能顯著提高危重癥傷員搶救成功率；加強早期康復和心理治療能有效減少傷殘率。綜上，地震災難醫療救援實踐提示：成功的地震災難醫療救援取決于最大可能地減少地震傷員的死亡、致殘和最及時、有效、合理地使用醫療資源，即提高醫療救援投入產出的效益。

作者：石應康單位：四川大學