循證醫(yī)學(xué)體外循環(huán)
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[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)體外循環(huán)
隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、計算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技
術(shù)的迅速發(fā)展，在國內(nèi)外興起了一門新的學(xué)科—循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMe
dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個人經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和
已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個人臨床經(jīng)驗(yàn)和研究依據(jù)處
理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治
措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定
等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗(yàn)
。按EBM的定義，臨床實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主
要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一
級：所有隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統(tǒng)評價/Meta
分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分
組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認(rèn)大樣本R
CT和RCT的系統(tǒng)評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法
的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非
隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的
病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合
可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國家已將S
R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)
學(xué)發(fā)展的必然趨勢，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP
B的實(shí)施更科學(xué)、更安全、更客觀。
按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床
經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來，通過以下5個不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：⑴針對具體病人提
出臨床問題，在CPB中就是CPB實(shí)施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，
不斷學(xué)習(xí)新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題和最可靠的證據(jù)，如通過C
ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協(xié)
作網(wǎng)，成立了40多個綜述組，開展了200多項(xiàng)系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤
等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實(shí)踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因
特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進(jìn)
行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的
嚴(yán)格評價；⑷將真實(shí)可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對應(yīng)用的效果
進(jìn)行再評價［4］。
今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個人經(jīng)驗(yàn)再加上
教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的
方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫
血灌注等。一些實(shí)踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，
如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐即重視個人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有
的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循
證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對CPB方案的選擇和實(shí)施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計
科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)
CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循
證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。
雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒有給予應(yīng)
有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗(yàn)和推論
為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來衡量，在CPB
中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對機(jī)體的副作用小、
破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。
循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施并不是對以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方
法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)
，臨床實(shí)踐將有被外在證據(jù)左右的危險，因?yàn)樵俸玫淖C據(jù)也不一定適合或適用于某
一具體病人，應(yīng)該對研究對象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評價。結(jié)合具
體病例采用有效合理實(shí)用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒有適時使用當(dāng)前最好的研究
證據(jù)，臨床實(shí)踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險。循證醫(yī)學(xué)并非要
替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最好的證
據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對待循證醫(yī)學(xué)［5］。
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