循證醫(yī)學(xué)教育思考

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1在產(chǎn)科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗

1．1引進循證醫(yī)學(xué)的理念

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗為主，依靠上級醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)刊物上零散的研究報道以及臨床醫(yī)生的直覺、經(jīng)驗等進行醫(yī)療決策的，知識更新隉。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育一直處于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教育模式，以培養(yǎng)知識型人才為目標(biāo)，過分注重知識和技術(shù)的傳授。常常是教師按照教學(xué)大剛的要求，以及教材的順序和內(nèi)容，照本宣科；學(xué)生只是知識的被動接受者，教科書和專家成為絕對的權(quán)威，缺乏主動獲取知識的精神和創(chuàng)造性思維的能力J。而循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，利用薈萃分析綜合評價和分析所得的證據(jù)，從而得出最科學(xué)的結(jié)論以指導(dǎo)臨床實踐。現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的四大支柱學(xué)科之一，涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，比如全球生殖健康問題日益突出，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展等等。只有通過循證醫(yī)學(xué)的實踐，才能尋找最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)療工作。因此，將循證醫(yī)學(xué)的理念引進婦產(chǎn)科臨床教學(xué)，不斷向?qū)W生灌輸循證醫(yī)學(xué)的理念，特別是將一些典型的案例介紹給學(xué)生，收到了良好效果。例如：我們向醫(yī)學(xué)生介紹了世界循證醫(yī)學(xué)之父ArchieCochrane的循證醫(yī)學(xué)研究。他于1987年對先兆早產(chǎn)孕婦應(yīng)用氫化可的松治療而促進胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價表明，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可使早產(chǎn)兒死亡率降低30％～50％。此療法推廣后，挽救了成千上萬早產(chǎn)兒的生命。此項評價結(jié)果的森林圖成為Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)志性圖標(biāo)J。這是第一個運用循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典研究，即來源于產(chǎn)科學(xué)，增強了學(xué)生們在產(chǎn)科臨床運用循證醫(yī)學(xué)的信心。

1．2介紹產(chǎn)科臨床循證醫(yī)學(xué)中的流行病學(xué)知識

臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生將流行病學(xué)的原理和方法，運用于臨床研究的一門應(yīng)用科學(xué)。臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，一方面臨床流行病學(xué)的研究方法，為循證醫(yī)學(xué)提供了有效的外部證據(jù)；另一方面臨床流行病學(xué)的評論性判斷方法，使臨床醫(yī)生能夠有效地從眾多的文獻中挑選出科學(xué)和有效的外部證據(jù)，作為臨床決策依據(jù)]。運用臨床流行病學(xué)手段，可以為產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)提供有效的臨床決策證據(jù)。例如：近年來學(xué)者們對妊高征的預(yù)防進行了廣泛的研究，一般認為鈣劑可以預(yù)防妊高征的發(fā)生。然而臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，2295例孕婦從孕13—21周起每日口服鈣劑2g，2294例服用安慰劑，兩組病例先兆子癇發(fā)生率分別為6．9％與7．3％，無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，臨床流行病學(xué)與產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)相互支撐，并為產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)提供科學(xué)根據(jù)。

1．3展示循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫

循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫可以為臨床醫(yī)生診治患者提供科學(xué)的依據(jù)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。因此，我們在產(chǎn)科臨床教學(xué)中，將一系列的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫展示給學(xué)生，拓展了他們的臨床思維。例如：我們首先介紹了英國于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，這些數(shù)據(jù)庫旨在通過制備、傳播和更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的系統(tǒng)評述，利用Cochrane圖書館檢索的優(yōu)點是一次檢索可以獲得多個數(shù)據(jù)庫的檢出結(jié)果，并可獲得Cochrane系統(tǒng)評價的全文以及注冊的研究方案，有利于臨床決策效率的提高；進而介紹了目前循證醫(yī)學(xué)主要數(shù)據(jù)庫：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循證醫(yī)學(xué)圖書館等J。CochraneLibrary中的Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公認的獲取臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的最好的信息源，還有Cochrane臨床對照試驗資料庫(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之學(xué)生，在缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的情況下，綜合性醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，如MEDLINE、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMBASE)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文摘數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)等，也可以用于檢索臨床科學(xué)證據(jù)。

1．4產(chǎn)科臨床中循證醫(yī)學(xué)的運用

了解以上知識后，我們向?qū)W生介紹了循證醫(yī)學(xué)的實施方法可分為以下5個基本步驟心]：①根據(jù)病人的病史、體征及臨床檢驗結(jié)果提出需要解決的問題；②檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻，尋找現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；③全面評價證據(jù)的真實性、正確性及實用性；④應(yīng)用合理的證據(jù)，指導(dǎo)臨床診療的決策；⑤評估總結(jié)此項工作，進一步提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。并通過實例，告之學(xué)生在產(chǎn)科臨床工作中，努力運用這5個基本步驟。例如：一直以來，羊水胎糞污染被認為是胎兒缺氧的標(biāo)志，導(dǎo)致臨床過度的干預(yù)，手術(shù)產(chǎn)增加。然而通過大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，羊水胎糞污染是胎兒胃腸道成熟的表現(xiàn)，或是由于臍帶受壓刺激迷走神經(jīng)的結(jié)果，多數(shù)并不伴有胎兒的缺氧。影響胎糞排出的主要因素還是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會導(dǎo)致胎糞排出。當(dāng)胎心監(jiān)護圖形異常時，胎糞的排出可能與胎兒酸中毒及不良圍產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)。因此，單純的羊水污染不能診斷為胎兒窘迫，只是需要連續(xù)胎心監(jiān)護的指征。此結(jié)論對產(chǎn)科臨床工作具有重大的指導(dǎo)意義，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的巨大威力。隨著臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展及臨床科研水平的提高，通過許多高質(zhì)量的大樣本隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，一些臨床上認為有效的治療方法可能無效，甚至有害。如過去曾使用高濃度氧氣療法預(yù)防早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病和智力發(fā)育不全，但大量的臨床試驗證據(jù)顯示過高濃度的氧氣會造成視力障礙。由此充分顯示了循證醫(yī)學(xué)在產(chǎn)科臨床工作中的決策性地位。總之，在產(chǎn)科理論及臨床教學(xué)中注重循證醫(yī)學(xué)教育理念的應(yīng)用，對醫(yī)學(xué)生進行各種循證知識的培訓(xùn)：循證醫(yī)學(xué)的基本知識、流行病學(xué)知識、循證醫(yī)學(xué)的重要數(shù)據(jù)庫(如Coehrane協(xié)作網(wǎng)、Cochrane圖書館的系列評價數(shù)據(jù)庫)、互聯(lián)網(wǎng)檢索方法、以及如何認識循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論等等，將有利于學(xué)生在以后的產(chǎn)科臨床中運用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)臨床工作，即：首先結(jié)合病人的病情挑選出一個急需解決的問題；利用互聯(lián)網(wǎng)去檢索資料，尋找證據(jù)；根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準，對文獻進行分析匯總，得出具體、正確、實用的結(jié)論，應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)治療。

2在產(chǎn)科臨床教學(xué)中實施循證醫(yī)學(xué)教育面I臨的問題

2．1循證醫(yī)學(xué)教育對教師的要求在產(chǎn)科教學(xué)中實施

循證醫(yī)學(xué)教育，對教師自身的素質(zhì)也提出了更高的要求。循證醫(yī)學(xué)本身就是綜合了臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)及現(xiàn)代信息學(xué)等多學(xué)科的精華而產(chǎn)生的。這就要求我們的教師要轉(zhuǎn)變觀念，具有淵博的學(xué)識，滿腔熱情地投入醫(yī)學(xué)模式改革的大潮中去，將循證醫(yī)學(xué)的觀念自始至終地貫穿于教學(xué)當(dāng)中J。

2．2明確循證醫(yī)學(xué)的局限性

循證醫(yī)學(xué)也有其局限性l9]，并不能取代臨床經(jīng)驗、臨床技能。首先，循證醫(yī)學(xué)最佳研究證據(jù)的得出依賴于隨機、雙盲、對照、大樣本的研究成果，所以任何研究都只能得到在現(xiàn)有條件下，接近“正確”的結(jié)論，但不一定是唯一的或更接近“正確”的結(jié)論。其次，在臨床研究中，由于設(shè)計者的知識局限性，設(shè)計方法的正確性，或臨床驗證的可靠性等問題，可能影響研究結(jié)論的科學(xué)性。最后，每一個具體的病例都有其特殊性，任何臨床研究證據(jù)都需要結(jié)合患者的具體病情及診治醫(yī)生的經(jīng)驗，才能應(yīng)用于患者。

2．3辯證對待循證醫(yī)學(xué)

在產(chǎn)科臨床教學(xué)中，要告訴學(xué)生正確認識和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。就是說在應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時，要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、本科室的具體情況，結(jié)合目前已經(jīng)確立的臨床醫(yī)療常規(guī)，由醫(yī)院及科室研究協(xié)商實施。不建議由個別醫(yī)生在違背目前診療常規(guī)的情況下實施，以免引起醫(yī)療糾紛，甚至釀成醫(yī)療事故。盲目崇拜循證醫(yī)學(xué)，診療過程中同樣會出現(xiàn)偏差。

總之，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)推動了醫(yī)學(xué)的科學(xué)化進程，循證醫(yī)學(xué)使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更加完善、更加科學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的必然模式。通過產(chǎn)科教學(xué)中強化循證醫(yī)學(xué)教育，才能保證醫(yī)學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的概念和方法，使學(xué)生在以后的產(chǎn)科臨床實踐和科研中不斷地發(fā)現(xiàn)新問題，運用最有效的方法解決問題，從而成為一名與時俱進的產(chǎn)科學(xué)人才。