椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療

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【摘要】目的探討椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療方法及手術(shù)效果。方法對1999～2005年在我院接受手術(shù)治療的40例椎管內(nèi)腫瘤患者的病例資料進(jìn)行分析。其中男20例，女20例，年齡14～64歲，平均38.8歲。采取全椎板切除腫瘤摘除術(shù)20例，腰椎半椎板切除腫瘤摘除術(shù)5例，腰椎全椎板截骨腫瘤摘除椎板再植術(shù)2例，椎板擴(kuò)大切除腫瘤摘除椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)5例，頸椎椎板擴(kuò)大切除腫瘤摘除側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)7例，后路環(huán)脊髓減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)1例。結(jié)果術(shù)后隨訪3個(gè)月～4年，平均14個(gè)月。術(shù)后隨訪期間死亡1例，復(fù)發(fā)2例，其余患者無復(fù)發(fā)。1例患者術(shù)后Frankel脊髓損傷分級評分較術(shù)前下降，無改變13例，好轉(zhuǎn)27例。結(jié)論對于椎管內(nèi)腫瘤，椎板切除腫瘤摘除術(shù)是行之有效的方法，術(shù)前脊髓損傷重（Frankel脊髓損傷分級評分C以下）者神經(jīng)功能恢復(fù)較差，脊髓損傷輕者神經(jīng)功能恢復(fù)較好。對于腫瘤較大或者腫瘤偏于脊髓一側(cè)者，需兩側(cè)或者單側(cè)關(guān)節(jié)突切除者應(yīng)給予釘棒系統(tǒng)或側(cè)塊鋼板內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】腫瘤；椎管內(nèi)；手術(shù)

【Abstract】ObjectiveTostudytheoutcomeofsurgicaltreatmentofintraspinaltumor.MethodsThesurgicalresultsof40casesofintraspinaltumorandspaceoccupyinglesionsduringtheperiodsfrom1999to2005wereanalyzed.Gender：male20cases，female20cases.Age：14～64yearsold，average38.8yearsold.Surgery：laminectomyandtumorresectionin20cases，lumbarsemi-laminectomyandtumorresectionin5cases.Lumbarlaminotomyandreplantationandtumorresection2cases，tumorresectionandinternalfixationwithpediclescrewin5cases，tumorresectionwithinternalfixationatcervicallateralmassin7cases，circumferentialdecompressionofspinalcordandinternalfixationwithpedicalscrewsin1case.ResultsAllcaseswerefollowed-upfrom4monthsto4years(average14months).1casedied，2casesrelapsed.Frankelscoredecreasedin1case，nochangein13cases，improvedin27cases.ConclusionFortheintraspinaltumor，laminectomyandtumorresectionwastheeffectivetreatment，thepoorerthepreoperativespinalcordfunction，thefewertheimprovements.Ifthetumoristoolargeorlocatesatonesideofthecord，resectionsofoneorbothsidesofarticularprocessesandinternalfixationsmaybenecessary.

【Keywords】tumor；intraspinal；surgery

椎管內(nèi)腫瘤及占位是骨科及神經(jīng)外科常見疾病，椎板切除椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)是基本的手術(shù)方法，現(xiàn)將1999～2005年在我院骨科行手術(shù)治療的40例椎管內(nèi)腫瘤及占位患者的病例資料總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料自1999年8月～2005年3月期間，對40例椎管內(nèi)腫瘤及占位的病人行手術(shù)治療，摘除腫瘤，清除占位。其中男女各20例，年齡14～64歲，平均38.8歲。發(fā)病部位：頸椎管8例，頸胸椎管4例，胸椎管6例，胸腰椎管5例，腰椎管7例，腰骶部椎管4例，骶管6例。術(shù)后病理類型包括神經(jīng)鞘瘤15例，囊腫10例，脊膜瘤4例，脂肪瘤3例，惡性外周神經(jīng)鞘瘤2例，神經(jīng)纖維瘤1例，神經(jīng)纖維肉瘤1例，B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤1例，星形細(xì)胞瘤1例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤1例，畸胎瘤1例。椎管內(nèi)硬膜外5例，硬膜內(nèi)髓外32例，硬膜內(nèi)髓內(nèi)3例。采用Frankel脊髓損傷分級評分系統(tǒng)對患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪期間的脊髓功能進(jìn)行分級，F(xiàn)rankel脊髓評分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)A：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；(2)B：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些感覺；（3）C：損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；（4）D：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；（5）E：深淺感覺肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。

1.2方法根據(jù)術(shù)前X線、CT、MRI等影像學(xué)手段確定病變節(jié)段、部位、大小及與硬膜囊和脊髓的關(guān)系，分別采取全椎板切除腫瘤摘除術(shù)（20例），腰椎半椎板切除腫瘤摘除術(shù)（5例），腰椎全椎板截骨腫瘤摘除椎板再植術(shù)（2例），椎板擴(kuò)大切除腫瘤摘除椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)（5例），頸椎椎板擴(kuò)大切除腫瘤摘除側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)（7例），后路環(huán)脊髓減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)（1例）。術(shù)后常規(guī)給予脫水劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，對于術(shù)中可能對脊髓造成損傷者給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。病理顯示為惡性者配合術(shù)后放療。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后在院期間及出院后定期隨訪，檢查有無腫瘤復(fù)發(fā)、脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。1例胸椎管髓內(nèi)腫瘤患者截癱較術(shù)前加重，術(shù)后Frankel評分由術(shù)前的D降至B；6例患者出現(xiàn)短暫的神經(jīng)刺激癥狀，如感覺異常加重，但Frankel評分無改變；其余患者術(shù)后神經(jīng)功能無明顯損傷，部分患者術(shù)后神經(jīng)功能即有恢復(fù)，術(shù)后出院前Frankel脊髓損傷分級評分，見表1。出院后隨訪3個(gè)月～4年，隨訪期間1例（非霍奇金淋巴瘤）死亡，2例（惡性外周神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維肉瘤）復(fù)發(fā)，但尚未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能再損傷；隨訪終結(jié)時(shí)Frankel脊髓損傷分級評分較術(shù)前下降1例，無改變13例，好轉(zhuǎn)27例，神經(jīng)功能情況見Frankel脊髓損傷評分標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后發(fā)生刀口處腦脊液滲漏3例，與硬膜內(nèi)腫瘤切除后硬脊膜縫合不良或腫瘤過大而致硬脊膜缺損過大有關(guān)。經(jīng)抬高床尾、刀口二次加針縫合、加壓包扎等治療，腦脊液滲漏量逐漸減少、消失，刀口正常愈合。長期臥床的患者發(fā)生褥瘡2例，肺炎1例，泌尿系統(tǒng)感染1例。在所有隨訪患者中未發(fā)現(xiàn)脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象。

表1術(shù)前、術(shù)后在院期間、術(shù)后隨訪期間Frankel評分例數(shù)（例）

3討論

椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生在椎管的任何部位，以胸椎管多見［1］。王忠誠院士報(bào)道椎管內(nèi)腫瘤的病理分類為：神經(jīng)鞘瘤34.7％，膠質(zhì)瘤14.5％，脊膜瘤11.4％，先天性腫瘤（皮樣囊腫，表皮樣囊腫，畸胎瘤）14.8％，其他19.7％［2］。本組40例神經(jīng)鞘瘤37.5％，囊腫25％，脊膜瘤10％，其他32.5％。神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤分布基本符合。本組膠質(zhì)瘤僅1例，考慮膠質(zhì)瘤大多位于髓內(nèi)，常以運(yùn)動(dòng)障礙去神經(jīng)外科就診有關(guān)。

椎管內(nèi)腫瘤依據(jù)病程發(fā)展過程分為3個(gè)階段：早期刺激期，神經(jīng)根痛；脊髓部分受壓期，脊髓半橫斷綜合征；脊髓完全受壓期，脊髓橫貫性損害。椎管內(nèi)腫瘤無論是髓內(nèi)、髓外、硬脊膜內(nèi)還是硬脊膜外的腫瘤，都有其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。髓內(nèi)腫瘤首發(fā)癥狀多為肢體麻木無力，感覺障礙多從上向下發(fā)展，有不同程度的感覺分離，存在節(jié)段性感覺性障礙；髓外腫瘤如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等，首發(fā)癥狀多為根性痛，淺感覺障礙多自下而上發(fā)展，逐漸出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)大小便功能障礙；硬膜外腫瘤多為轉(zhuǎn)移癌，表現(xiàn)突然起病，以疼痛為主，病情惡化較快。掌握其規(guī)律，詳細(xì)詢問病史，全面檢查神經(jīng)系統(tǒng)，一般可做出初步診斷［3］。椎管內(nèi)腫瘤需要和頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱結(jié)核、脊髓炎（急性脊髓炎、脊髓蛛網(wǎng)膜炎、椎管內(nèi)膿腫）、脊髓變性疾?。顾杩斩窗Y、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病）等鑒別［4］。CT、MRI的普及應(yīng)用有助于疾病的診斷，特別是MRI的廣泛應(yīng)用使椎管內(nèi)腫瘤早期診斷成為可能［5］。

椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)切除是唯一比較積極的治療方法，亦是惡性腫瘤術(shù)后放療化療的基礎(chǔ)。因椎管內(nèi)良性腫瘤占大多數(shù)，故手術(shù)全切除或部分切除可獲得治愈或好轉(zhuǎn)。

資料顯示椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前癥狀越輕手術(shù)效果越好，甚至可以達(dá)正常狀態(tài)。手術(shù)的效果與神經(jīng)組織受壓時(shí)間、范圍、程度、腫瘤性質(zhì)、部位和切除程度有關(guān)［1］。在脊髓完全受壓期以前手術(shù)效果好，而脊髓完全受壓期時(shí)間越長手術(shù)效果越差。本組資料已證實(shí)此點(diǎn)，本組術(shù)前已完全癱瘓的6例，術(shù)后僅1例好轉(zhuǎn)，而其他術(shù)前僅部分癱瘓或無癱瘓的僅有1例惡化，且與手術(shù)難度大有關(guān)。隨著CT、MRI的普及應(yīng)用使椎管內(nèi)腫瘤可以做到早期診斷［5］。椎管內(nèi)腫瘤一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療，解除壓迫，使神經(jīng)功能達(dá)到最大限度地保留和恢復(fù)。

本組中位于硬脊膜外的腫瘤可做到完全切除，髓外硬脊膜下及髓內(nèi)但腫瘤邊界清楚者也可做到完全切除，其他僅可做到部分切除，以脊髓減壓為主，為術(shù)后放化療做基礎(chǔ)［6］。神經(jīng)鞘瘤有時(shí)包裹或穿越神經(jīng)根，爭取在顯微鏡下將神經(jīng)根游離出，但必要時(shí)也可切斷，位于胸段的腫瘤切除肋間神經(jīng)不致有明顯的功能障礙，但切斷頸膨大、腰膨大或馬尾神經(jīng)可影響上下肢的部分功能。脊膜瘤和硬脊膜粘連緊密，和脊髓粘連不緊密，可一并切除與腫瘤粘連的硬脊膜，防止復(fù)發(fā)，硬脊膜缺損處另做修補(bǔ)。髓內(nèi)腫瘤大多數(shù)是良性的，生長相對緩慢，需要積極的首次全切［7］，若首次不能全切，由于術(shù)后膠質(zhì)增生和纖維粘連，再次手術(shù)難以尋找腫瘤與脊髓的界面，更加難以全切甚至加重脊髓損傷［8］。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前精確定位，可采用鉛字X線定位。（2）術(shù)中操作輕柔，切勿損傷脊髓，尤其在頸胸段及髓內(nèi)腫瘤時(shí)，要合理應(yīng)用器械，減少誤傷［9］。（3）對于髓外腫瘤要盡量切除徹底［8］，髓內(nèi)腫瘤要力爭全切，不能全切或者切除困難者以脊髓減壓為主，脊髓減壓要充分。（4）盡量減少椎板的切除，特別是兩側(cè)的關(guān)節(jié)突，要盡量保護(hù)。對于腫瘤較大或者腫瘤偏于脊髓一側(cè)者［5］，需兩側(cè)或者單側(cè)關(guān)節(jié)突切除或頸部多節(jié)段切除者給予釘棒系統(tǒng)或側(cè)塊鋼板內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性［8］。（5）對于術(shù)中可能對脊髓造成損傷者立即給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。

總之，對于椎管內(nèi)腫瘤及占位病例要早診斷、早治療，便于切除腫瘤，利于神經(jīng)功能恢復(fù)。對于腫瘤切除過程中破壞關(guān)節(jié)突過多影響脊柱穩(wěn)定性時(shí)，給予內(nèi)固定并植骨恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。

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