硬膜外阻滯患者手術(shù)

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【內(nèi)容摘要】通過不同年齡患者在麻醉中采取的特殊措施分析以及與硬膜外阻滯的實(shí)際麻醉方法具體結(jié)合，對(duì)硬膜外阻滯在不同年齡患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用進(jìn)行了初探。

【關(guān)鍵詞】硬膜外阻滯麻醉不同患者

1．硬膜外麻醉的概念硬膜外麻醉就是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。硬膜外腔與顱腔不相通，藥液不擴(kuò)散到腦組織。

2．硬膜外阻滯在老年患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2．1全麻復(fù)合硬膜外阻滯在老年患者開胸、上腹部手術(shù)中的應(yīng)用由于老年人心肺儲(chǔ)備能力和代償功能差，在高平面硬膜外阻滯下心肺功能抑制明顯，靜脈輔助用藥量大，加重呼吸和循環(huán)抑制，使術(shù)中呼吸和循環(huán)功能難以維持穩(wěn)定。所以單純的硬膜外阻滯用于老年人上腹部手術(shù)不是一個(gè)完善的麻醉方法，氣管內(nèi)全麻可克服硬膜外阻滯的上述不足。老年患者交感神經(jīng)系統(tǒng)在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)活性增加，血中兒茶酚胺的濃度增加，可導(dǎo)致心肌高代謝，如處理不妥可能導(dǎo)致心臟事件如急性心肌缺血、心肌梗塞等，對(duì)患者十分不利。另外老年人由于生理性原因臟器功能減退，使靜脈全麻藥代謝排泄減慢，單純?nèi)槌Ｒ鸹颊咛K醒延遲及呼吸抑制，甚至發(fā)生術(shù)后呼吸衰竭。神經(jīng)阻滯麻醉直接有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，可顯著減少鎮(zhèn)靜藥的用量，又能降低吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度。

2．2硬膜外阻滯或腰麻-聯(lián)合硬膜外阻滯在老年患者下腹部、下肢手術(shù)中的應(yīng)用老年人由于常并存心血管疾病，循環(huán)儲(chǔ)備功能差，不易耐受血壓波動(dòng)，故臨床上對(duì)于老年人一般不選用脊麻或慎用。硬膜外阻滯對(duì)循環(huán)擾亂程度遠(yuǎn)比腰麻輕，發(fā)生過程也較緩慢，而且一般下腹部、下肢手術(shù)麻醉上界達(dá)T8就已足夠，這對(duì)呼吸、循環(huán)影響較輕，另外文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外阻滯可降低下肢手術(shù)的術(shù)后靜脈栓塞率，這對(duì)老年患者十分有利。故硬膜外阻滯目前仍是老年人下腹部、下肢手術(shù)的首選方法，然而老年人血管硬化，椎間孔閉鎖使麻醉平面易廣，而且個(gè)體差異較大，故需掌握好用藥量，嚴(yán)格控制麻醉平面，對(duì)70歲以上老年人實(shí)施硬膜外阻滯，應(yīng)掌握低濃度、小劑量、分次用藥的原則。由于硬膜外阻滯存在高達(dá)10％以上失敗率和阻滯不全及麻醉平面的不可預(yù)測(cè)性，而腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯具有起效快，誘導(dǎo)時(shí)間短，阻滯完善，用藥量少，避免手術(shù)中牽拉反應(yīng)及抑制疼痛應(yīng)激反應(yīng)，不受手術(shù)時(shí)間限制、方便術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。目前用于老年病人的下腹部、下肢手術(shù)的麻醉已被廣泛接受，并取得了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中只要注意擴(kuò)容、控制麻醉平面在T10以下，效果還是比較滿意和安全的。高齡患者麻醉作用時(shí)間長，平面下降慢，術(shù)畢必須等麻醉平面在T8以下才能送出手術(shù)室，以確保安全，并且隨著對(duì)心臟毒性小的新型酰胺類局麻藥羅哌卡因和左旋布比卡因的廣泛使用，硬膜外阻滯應(yīng)用于老年患者將有更廣闊的前景。

2．3注意事項(xiàng)無論為老年人實(shí)施何種麻醉，都必須考慮老年人心血管系統(tǒng)的衰老性退變對(duì)麻醉手術(shù)承受能力降低這一不利因素。除及時(shí)補(bǔ)充因禁食禁飲、麻醉和手術(shù)失血所致血容量不足外，還需重視全麻深度和硬膜外麻醉對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響。在麻醉手術(shù)期間，密切觀察生命征變化，及時(shí)對(duì)因處理低血壓，確保老年病人安全渡過圍手術(shù)麻醉期。

3．硬膜外阻滯在兒童麻醉中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3．1硬膜外阻滯在兒童下腹部及下肢手術(shù)中的應(yīng)用硬膜外麻醉主要與腰麻聯(lián)合應(yīng)用，針對(duì)兒童在手術(shù)過程中多數(shù)不能合作的狀況，同時(shí)兒童硬膜外脂肪組織、淋巴管及血管從豐富，腔內(nèi)間隙相對(duì)較小，脂肪組織疏松，有利于輔助用藥的擴(kuò)散。但是椎間孔通暢，藥液又此漏至椎旁間隙量也相對(duì)增多，局部麻藥用量相對(duì)較大，單純硬膜外阻滯麻藥吸收入血漿中的濃度高，使中毒計(jì)量和麻醉計(jì)量教接近，增加了局部麻藥中毒和滯留范圍過廣的危險(xiǎn)。小兒黃韌帶較韌，判斷穿刺多憑落空感，硬膜外穿刺容易失敗。硬膜外麻醉和腰麻相結(jié)合增加了麻醉的靈活性和安全性。

3．2硬膜外阻滯在兒童骨科中的應(yīng)用CSEA手術(shù)中，在氯胺酮的輔助下，連續(xù)硬膜外阻滯因其具有給藥靈活、對(duì)循環(huán)干擾小等優(yōu)點(diǎn)，也是用于兒童此類手術(shù)麻醉的主要方法之一。兒童的脊柱平直、椎管狹小、神經(jīng)纖細(xì)、鞘膜薄。小兒局麻藥用的是最大允許劑量而非有效劑量，血藥峰值出現(xiàn)早而消除半衰期段，這可能是兒童的肝組織體重比例及心輸出量相對(duì)較高所致，通過硬膜外補(bǔ)充局麻藥，可以有效增加麻醉的可控性和延續(xù)性。

3．3硬膜外阻滯在兒童麻醉應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)由于阻滯的影響，輔助用藥氯胺酮用藥量減少，易于進(jìn)行呼吸管理，基本上沒有舌后墜、呼吸道分泌物多的情況，患兒恢復(fù)也快，術(shù)后并發(fā)癥少，做到了安全、可靠。

總結(jié)，結(jié)合患者身體客觀要求和生理需要，充分利用硬膜外阻滯在麻醉安全中的重要作用是防止醫(yī)療事故，提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。相信只要以人為本，硬膜外阻滯的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛，讓醫(yī)生省心，患者放心。

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