高血壓藥物治療

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【關(guān)鍵詞】高血壓

高血壓是最常見的心血管疾病危險因素，是各種心腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)。目前全世界已經(jīng)被確診的高血壓患者中有半數(shù)未接受治療，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數(shù)。我國則更低，高血壓的控制率還不足5%。如此低的控制率直接導致的是高死亡率和高致殘率。因此，控制高血壓是預防心腦血管疾病的關(guān)鍵所在，藥物的治療就顯得尤其重要。

高血壓病一經(jīng)確診，則血壓應盡量控制在正常范圍內(nèi)。年輕的、輕度的患者以血壓控制在135/85mmHg（18.0/11.3kPa）以下，老年患者控制在140/90mmHg（18.7/12.0kPa）；單純收縮壓升高者也應將收縮壓控制在140mmHg（18.7kPa）以下。血壓升高是一個緩慢的過程，高血壓的治療也需要強調(diào)平穩(wěn)降壓，不能操之過急，藥物治療的目的不僅在于降低血壓本身，還在于強化對心、腦、腎等器官的保護作用。

1藥物選擇

1.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如開博通、依那普利、苯那普利等。研究表明，此類藥物能有效降低血壓，改善患者的預后，降低心血管、腎功能、糖尿病等疾病所造成的合并癥、死亡率和病殘率。如當高血壓患者合并有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危險因素、糖尿病、慢性腎病以及有預防卒中的指征時均應首選此類藥物。但是，對孕婦、有腎臟動脈嚴重狹窄的高血壓患者則不宜使用此類藥物。

1.2利尿劑這是一類很有效的降低血壓的藥物，而且價格便宜，尤其是治療老年單純性收縮期高血壓。這類藥物有雙氫克尿噻、氯塞停、吲達帕胺等。單用利尿劑降低血壓的有效率在50%左右。利尿劑主要的副作用是引起體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂（尤其是低血鉀），少數(shù)情況下會影響糖和血脂代謝。因此有糖尿病、痛風、高血脂的患者要慎用。

1.3β受體阻滯劑這類藥物不但降低血壓，而且可能改善心肌梗死患者的心肌缺血情況，還具有治療心絞痛的作用。特別適合有心絞痛、心肌梗死或合并快速型心律失常的高血壓患者。對合并糖尿病或妊娠的高血壓患者也可以采用β受體阻滯劑治療。這類藥物有心得安、美托洛爾、阿替洛爾、倍他洛爾等。單用β受體阻滯劑降低血壓的有效率在50%左右。β受體阻滯劑的禁忌證是哮喘發(fā)作期和嚴重慢性肺部阻塞性疾病不宜使用。

1.4鈣拮抗劑通過對鈣離子內(nèi)流和細胞內(nèi)鈣離子移動的阻滯而影響心肌和平滑肌細胞收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴張，阻力降低，血壓下降。如安氯地平、非氯地平、硝苯地平（心痛定）、尼莫地平、尼群地平、地爾硫等。鈣拮抗劑的有效率為50%~60%。鈣拮抗劑對心絞痛也有治療作用，所以對合并心絞痛的高血壓患者或老年單純性收縮期高血壓患者更為適合。

1.5α受體阻滯劑主要通過中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使外周血管擴張，阻力下降，從而降低血壓。由于降低心臟后負荷，對心功能影響很小，反射性興奮交感神經(jīng)作用也不明顯。但有較明顯的首劑效應，即開始服用時引起體位性低血壓及反射性心率加快。故應從小劑量開始，反應會逐漸消失，用藥劑量遞增既可收到滿意的降壓效果，又可使副作用減少。這類制劑有哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪等。

1.6血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑單獨使用時有效率在50%左右；如果兩類藥物聯(lián)合使用，則大大提高降壓效果。例如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑聯(lián)合應用，有效率可達80%。這類藥副作用小，降壓作用平穩(wěn)，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）相比，因其不抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，不產(chǎn)生緩激肽、P物質(zhì)，故不會出現(xiàn)咳嗽等不良反應。適用于各期高血壓的治療，有氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、伊貝沙坦（安搏維）、替米沙坦（美卡素）等。復合制劑海捷亞（科素亞50mg/雙氫克尿噻12.5mg）不但服用方便，而且降壓作用強而平穩(wěn)。

2治療原則

2.1個體化根據(jù)不同患者的病理生理特點，病程進展和并發(fā)癥，而采用不同的藥物不同的劑量，除非緊急情況，一般不必急劇降壓，尤其老年人，以逐漸降壓為宜。無并發(fā)癥者，可使血壓降到18.7/12.0kPa（140/90mmHg）上下，有心、腦、腎供血不足者，過度降壓可加重缺血，藥物降壓，不是病因治療，應長期用藥，甚至終生治療，采取最小有效量，長期堅持。

2.2聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用，抵消副作用。目的就是發(fā)揮藥物間可能的協(xié)同作用（即實現(xiàn)1+1＞2的效果）,通常選擇作用機制不同的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑均阻斷腎素―血管緊張素系統(tǒng)，而噻嗪類利尿劑和鈣通道阻滯劑主要是血管舒張劑，并且能夠激活腎素―血管緊張素系統(tǒng)。如血管擴張劑常繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心排出量增多，并用β阻滯劑可對消心率加快。血管擴張劑可繼發(fā)醛固酮增多，水鈉潴留，并用利尿劑，可對消之。正如近期的許多研究結(jié)果所示，大約有2/3的患者可能不止需要一種降壓藥來達到目標血壓。

有效的五類聯(lián)合用藥組合是：利尿劑+β受體阻滯劑；利尿劑+ACEI抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）；鈣拮抗劑+β受體阻滯劑；鈣拮抗劑+ACEI抑制劑；α受體阻滯劑+β受體阻滯劑。

某些抗高血壓藥聯(lián)合應用時不良反應會成倍增加，可以引起嚴重后果，要特別引起重視。（1）珍菊降壓片含噻嗪類利尿劑，不可與吲達帕胺（壽比山）、復方降壓片、開富特等利尿劑合用，否則會加重低血鉀，甚至導致嚴重的心律紊亂而致死。（2）β受體阻滯不可與維拉帕米（異搏定）合用，因為兩者均可引起竇房結(jié)、房室結(jié)抑制，可能導致猝死。（3）β受體阻滯不可與地爾硫草（恬爾心）合用，否則可引起房室傳導阻滯，降低心功能。