醫學組織醫療鑒定的利弊分析及思考

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摘要：醫學會組織醫療損害案件的技術鑒定工作具有自身優勢和特點，但在鑒定組織方面存在缺陷和不足。通過對醫學會組織鑒定的利弊分析，提出醫學會組織醫療鑒定的實踐思考和改進措施。

關鍵詞：醫學會；醫療損害鑒定；利弊分析

2002年9月1日《醫療事故處理條例》的實施，標志著醫學會開始依法開展醫療事故技術鑒定組織工作。2010年7月1日《中華人民共和國侵權責任法》實施后，各地醫學會開始探索性開展醫療損害鑒定。2018年7月頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》在行政法規的層面，確定了醫學會組織醫療損害鑒定的職能。至此，醫學會可以根據《醫療事故處理條例》開展醫療事故技術鑒定工作，也可根據《醫療糾紛預防和處理條例》接收醫療損害鑒定委托，組織醫療損害鑒定。醫學會組織醫療事故及醫療損害鑒定有其自身的優勢和特點，同時鑒定基于醫學會自身的性質、組織結構特征等也使組織醫療技術鑒定存在一些需改進的環節。

一、醫學會的性質、特點

（一）醫學會的性質

醫學會的組織屬性規范在醫學會的章程中。《中華醫學會章程》第二條明確規定了中華醫學會是全國醫學科技工作者自愿結成并依法登記的全國性、學術性、非營利性社會組織。同樣，各地方醫學會也都在學會章程中有類似條款。

（二）醫學會的特點

民政部對社會團體的定性為“社會團體是社會組織的重要組織形式，在我國經濟社會發展中發揮著積極作用”。作為社會團體的醫學會具備社會團體共有的特征，同時又具有醫學行業學會獨有的特點。

醫學會具有一般社會團體共有的特征：

1．非營中國衛生法制　2021年7月第29卷第4期•121•利性。根據國務院《社會團體登記管理條例》第二條規定，社會團體是按照其章程開展活動的非營利性社會組織，故非營利性是社會團體與生俱來的固有特征。

2．成立的要式性。社會團體有主管單位，需要依照規定進行登記。《社會團體登記管理條例》第三條規定“成立社會團體，應當經其業務主管單位審查同意，并依照本條例的規定進行登記”。

3．社團工作的獨立性。《民政部主管的社會團體管理暫行辦法》第二條規定“社團具有獨立的法人資格，獨立承擔民事責任，依據登記的章程獨立自主地開展各項活動和管理內部事務”。

醫學會獨有的特點：

1．會員身份獨特。醫學會的會員是由醫學科技工作者組成，包括個人會員和單位會員。中華醫學會個人普通會員應是“高等醫學院校畢業，獲得執業許可的住院醫師、助教、實習研究員、助理編輯、技師以上專業技術職務者；從事與醫學專業有關工作，具備以上相應專業技術職務者”。中華醫學會的單位會員則要求“各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫學會以及與本會專業有關，依法成立的社會組織”，“與本會專業有關、自愿參加本會活動，支持本會工作，具有一定社會影響，有一定數量科技人員，依法成立并登記的社團，醫療衛生、醫學教育、醫學研究機構、醫藥企業單位”［1］。

2．醫學會及其會員與衛生行政部門關系密切。醫學會的個人會員是醫學科技工作者，絕大多數是各級各類醫療機構的醫務人員，單位會員則以各級各類醫療機構為主，衛生行政部門對醫學會的多數個人會員和單位會員具有行政管理上下級關系；衛生行政部門對醫學會承擔一定的管理責任（近年來隨著改革的深入，許多社團組織正在分期分批辦理與原政府主管部門脫鉤）。

3．組織結構健全，工作作風嚴謹。醫學會是社會團體中成立較早的社會團體，如中華醫學會成立1915年2月。各級醫學會往往會承擔法律賦予或者國家機關委托的專業技術性任務或者研究課題。實踐中，醫學會除了社團的身份之外，大多還是政府財政撥款的事業單位，所以醫學會的建制上嚴格執行編辦規范，接受政府相關部門，特別是人事、財政、衛生等行政部門的監管。

4．會員交流密切。醫學會的職能之一是組織醫學繼續教育與學術交流活動，會員之間會通過各類形式的學術研討會、繼續醫學教育培訓班等形式進行醫學學術和衛生管理經驗交流

5．專業性強。醫學專業具備高度的專業性特點，且隨著醫學的發展進步，醫學學科分科越來越精細，專業性特點也更突出。

二、醫學會組織醫療鑒定的法律依據

我國醫療事故技術鑒定經歷了不斷發展演變的過程。2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》第二十四條規定，醫療事故技術鑒定由負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織專家組進行，正式賦予了醫學會組織醫療事故技術鑒定的職能。2010年7月10日實施的《中華人民共和國侵權責任法》以一章、共十一條法條對“醫療損害責任”作了專門規定，此后全國各地紛紛探索醫療損害鑒定的模式。江蘇省2017年7月1日開始實施的《江蘇省醫療糾紛預防與處理條例》，以地方性法規明確了醫學會可以組織醫療事故和醫療損害技術鑒定。2018年7月頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》在行政法規的層面，確定了醫學會組織醫療損害鑒定的職能。

三、醫學會醫療鑒定的利弊因素分析

醫學會組織的性質、特點和醫療糾紛鑒定的實踐需求，使醫學會組織醫療糾紛鑒定（包括醫療事故和醫療損害）具備一般社會鑒定機構鑒定所不具備的有利條件；同時學會的行業特點及鑒定工作實踐中也暴露出醫學會鑒定的亟需改進方面。（一）醫學會組織醫療鑒定的有利性

1．具備鑒定專業性強的專家庫。醫療鑒定是專業性強的鑒定，而不同的醫學專家其學術領域也不同。醫學會的鑒定人自身是臨床醫學專家，在專業上能夠滿足鑒定的需要，而司法鑒定機構的鑒定人一般由法醫組成，并不具有臨床醫師資格和相關的臨床專業知識，難以滿足醫療損害鑒定的專業性要求［2］。《醫療事故技術鑒定暫行辦法》要求醫學會建立醫療事故技術鑒定專家庫，并根據學科專業組名錄設置鑒定專業組。《醫療事故技術鑒定專家庫學科專業組名錄》將醫學專業的專家劃分為若干領域，在進行具體案件的鑒定組織工作時，會根據診療事實和醫患爭議的要點，確定專家組成，確保參加具體個案的專家是真正的本專業領域權威專家，確保鑒定的專業性水準。

2．鑒定程序公正。醫療事故技術鑒定有明確、嚴格的程序規范。如在醫療事故技術鑒定前會有鑒定專家信息告知和履行回避程序；在鑒定專家人選的確定上，實行醫患雙方隨機抽選的方式；在鑒定程序開始前的鑒定專家保密規定。在鑒定開始之后，醫患雙方當事人的有對等的陳述權利和接受專家詢問的義務；鑒定結論得出的合議制等。在《侵權責任法》實施以后，醫學會組織的醫療損害鑒定也沿襲了醫療事故技術鑒定的程序和做法。這一系列的程序規范，確保了醫學會組織醫療鑒定的程序公正。

3．鑒定救濟渠道通暢。根據《醫療事故處理條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》有關規定，對醫學會組織的醫療事故技術鑒定，交由或者委托鑒定的衛生行政部門、人民法院會對鑒定程序進行審查，發現程序違法的可以要求重新鑒定；對設區的市的醫療事故鑒定結論如當事人有異議，可以在收到鑒定報告書之日起15日內向原交由鑒定的衛生行政部門提出再次鑒定的申請，由省級醫學會組織再次鑒定；對疑難、復雜，在全國有重大影響的案件，省級衛生行政部門甚至國務院衛生行政部門可以委托中華醫學會組織技術鑒定。可見，無論是鑒定程序不符合相關規范還是對鑒定結論不予接收，均有相應的重新或再次鑒定的救濟渠道。

4．鑒定經濟性。醫療鑒定的經濟性體現在兩個方面。一方面醫療事故技術鑒定實行屬地管理，各醫學會對本行政區的醫療機構發生的醫療事故爭議在當地組織醫療事故技術鑒定，避免醫患雙方，特別是患方為處理醫療糾紛承擔不必要的交通、食宿等費用，節約經濟成本。另一方面從事鑒定的工作人員多是財政撥款的事業單位工作人員，其工資待遇由政府財政承擔；同時基于醫學會的非營利性，政府一般對醫療事故鑒定給予一定財政補貼，申請方只需要承擔極少的鑒定費用就能完成醫療事故技術鑒定。如江蘇省首次醫療事故技術鑒定，省物價廳核定的收費標準為專家組5人以下收費1　700元，7人以上收費2　200元，對民政部門認定的困難家庭，甚至可以申請減免鑒定費。這一收費標準遠遠達不到鑒定實際需要支出的鑒定成本。但從另一個角度看，低收費也為醫患雙方，特別是患方維護合法權益提供了一定的經濟支持。

5．鑒定與醫療糾紛調解銜接的便利性。醫療鑒定是醫療糾紛處理中的重要環節，是明確醫療機構在診療過程中是否存在診療過錯，是否應承擔責任及責任程度大小的依據。醫療糾紛處理過程任何階段，醫患雙方均可通過協商或接受第三方調解解決。如南通市醫學會在組織醫療鑒定過程中探索開展醫療糾紛的專家調解工作，做到將鑒定與糾紛處理有效銜接。鑒定專家調解醫療糾紛能減少處理醫療糾紛對司法資源和行政資源的過度占用，對縮短糾紛處理時間、降低訴訟成本、維護醫患合法權益和案件處理公平性有現實意義［3］。

（二）醫學會組織醫療鑒定的不足之處基于醫學會的自身特點和醫療糾紛的特殊性，醫學會在組織醫療鑒定的實踐中暴露出醫學會組織鑒定存在一定不利因素，亟需加強和改進的工作細節，主要表現在以下幾個方面：

1．對鑒定獨立性的考驗。對醫學會組織醫療技術鑒定的獨立性可以從兩個方面理解：其一是醫學會獨立組織醫療技術鑒定，不受任何單位和個人的干預；其二是鑒定專家組成員獨立對案件進行分析并得出鑒定結論，不受任何單位和個人干預。醫學會的主要工作職責包括學術交流、繼續醫學教育、醫療事故鑒定等，各級醫學會都成立醫學專科分會，一般由轄區內有一定影響的醫療機構推薦相關學科的醫學專家擔任分會委員，而這些成員也多同時是鑒定專家庫成員。因此不可避免的出現學術會議時相互交流學習，鑒定時熟人鑒定熟人的情形。這是基于人際關系對醫學會醫療鑒定的考驗。另外，實踐中來自交由鑒定的行政部門或醫療事故鑒定辦公室工作人員的不恰當的引導和干預也會影響專家組鑒定的獨立性。

2．對鑒定公正性和中立性的考驗。醫療糾紛鑒定的專業特殊性，“同行鑒定”時同行相遇不可避免，醫學會組織醫療糾紛鑒定的公正性由此受到一定質疑。醫學會所組織的鑒定由于其專業性強但行業保護嚴重，其鑒定的中立性受到質疑，以至于法官在醫學會與司法鑒定機構二選一時，醫學會并沒有因專業上的優勢而明顯優于司法鑒定機構［4］。有學者通過實證研究發現，法官把鑒定意見的中立性作為評價醫療損害鑒定意見的首要價值［5］。

3．對鑒定工作積極性的考驗。近年來，不少醫學會，特別是承擔首次鑒定的設區的市級醫學會組織醫療事故技術鑒定工作的積極性受到影響，主要基于以下因素：（1）鑒定工作量大，要求嚴苛。作為鑒定專家的醫務人員，主要的工作在臨床一線，需要有額外的時間和精力從事醫療鑒定，大量鑒定工作又會影響本職工作的開展，因此部分專家會選擇性參與醫療鑒定工作。（2）激勵機制不完善。醫學會是非營利性機構，其鑒定費實行低于成本的收費方式，因此就會存在做得多虧得多的情形，鑒定工作收益小，責任大；對鑒定工作人員來說，鑒定工作責任大，激勵小，不出成績，易擔責任。這一特點影響了醫學會和鑒定工作人員對鑒定工作的積極性。

4．對鑒定工作效率的考驗。在鑒定工作實踐中，多有委托鑒定的人民法院對醫學會鑒定工作的效率有質疑。一方面，醫療糾紛案件多是客觀事實，而醫學會人員編制和財政經費有限，影響工作效率；另一方面，由于對鑒定工作積極性不高，也很大程度上影響鑒定工作效率。5．對鑒定責任心的考驗。醫療糾紛的鑒定責任大，任務重，是否具備良好的工作責任心是影響鑒定公平公正的關鍵因素。醫療糾紛鑒定不是具體行政行為，不受法院訴訟風險制約，同時鑒定專家隨機產生，鑒定主觀性強，多不存在錯案評判標準和追責機制。醫療事故技術鑒定專家實行聘任制，且尚無嚴格的考核客觀指標，無強制性的鑒定人資格要求，這與司法部門認證考核的司法鑒定人有顯著差別，鑒定人員的責任心也受影響。

四、醫學會組織醫療鑒定的實踐思考及改進措施

醫療糾紛技術鑒定是醫療糾紛處理不可或缺的重要環節。目前在工作實踐中，關于醫療損害鑒定案件，存在司法鑒定和醫學會組織鑒定并存的情形。如湖北省的醫療損害責任糾紛裁判規則（2013鄂夷陵民初字第01043號），雙方當事人達成一致可以選擇醫學會或司法鑒定機構進行鑒定，否則由法院委托司法鑒定機構進行鑒定。江蘇省高級人民法院關于委托醫療損害鑒定案件有關問題的通知（蘇高法電［2017］728號）則規定，人民法院需要委托醫療損害鑒定的，應當組織雙方當事人在平臺內全部醫療損害鑒定機構（包括醫學會和社會鑒定機構）中協商確定機構或隨機選擇范圍。2018年7月31日頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》則明確了，醫學會或者司法鑒定機構均可開展醫療損害鑒定。醫學會固有的特點使其組織醫療糾紛鑒定具有獨特的優勢和便利條件；同時，對醫療糾紛鑒定的高標準、嚴要求和鑒定實踐中出現的現實問題，也應給與高度重視。通過不斷總結經驗，從制度上不斷完善醫學會組織醫療糾紛鑒定規范，借鑒和吸收司法鑒定機構組織醫療鑒定的有益規范和做法，能提升醫學會組織醫療鑒定的公信力和社會認可度。

（一）建立完善異地鑒定制度

醫療事故技術鑒定行政區內鑒定一直是不為社會理解和接受的方面之一。作為案件當事人的患方，多處于醫療糾紛的弱勢地位，對鑒定公平性有顧慮。本行政區內鑒定不可避免的系統內鑒定、熟人鑒定加重了患方的疑慮。《侵權責任法》實施以后，多地逐漸開始組織醫療損害鑒定，也開始探索醫療糾紛的異地鑒定機制，這對提升鑒定的獨立性、公平性有重大價值。如前所述，江蘇省的醫療損害鑒定已實行以隨機搖號的方式，為施行異地鑒定提供可能。

（二）建立完善鑒定旁聽制度

醫療鑒定中，應允許和鼓勵委托單位派員旁聽鑒定會，對鑒定進行現場程序監督并可列席專家討論程序。探索對不涉及個人隱私的案件，在醫患同意的情況下面向社會公開鑒定程序，接受社會監督。

（三）完善專家質證制度

司法鑒定與醫療事故鑒定的顯著差異之一是司法鑒定實行鑒定人負責制，而醫療事故鑒定是專家合議制度。醫療事故技術鑒定專家一般不接受當事人的質詢，而在醫療損害侵權案件中，需專家出庭質證以保障當事人的訴訟權益，鑒定專家也應積極配合。同時，鑒定專家的合法權益也應得到充分保護，如在實踐中發生過一方當事人對鑒定結論不服，騷擾鑒定專家，甚至影響鑒定專家日常工作的案例。建立完善鑒定專家保護機制，從法律層面維護鑒定專家權益，有利于鑒定專家更好履行鑒定質證職能。有文章指出，可參照證人的相關規定，由法院或者司法行政機關對鑒定人的身份進行核實后，允許鑒定人通過改變聲音和容貌的方式出庭作證，鼓勵司法鑒定人公正的發表鑒定意見，提升醫療糾紛案件中鑒定人的出庭率［6］。

（四）建立完善鑒定工作考核和激勵機制

對鑒定工作的考核涉及到對鑒定機構的考核、對鑒定組織工作人員的考核、對鑒定專家的考核，也涉及對具體案件鑒定的回顧性點評總結。對鑒定專家的考核包括任期考核、年度考核，對鑒定程序中的問題投訴，應由專門的機構、人員進行調查處理；對醫療鑒定組織者和鑒定專家落實獎懲措施，提高鑒定人員的工作積極性。（五）建立多部門溝通渠道，完善協調溝通機制。醫療糾紛鑒定最終目的是為了化解醫患矛盾，解決醫療糾紛。采用多種渠道、多種方式解決醫療糾紛，能減少訴訟和鑒定案件數，最大程度的提高鑒定和處理糾紛效率。醫療鑒定專家調解醫療糾紛的實踐，也表明了多部門溝通、協調對化解醫療糾紛的益處。

五、結語

醫學會從事醫療糾紛的鑒定工作有豐富的專家資源和完善的程序規范，能有效、專業的分析醫療行業高、尖、專的技術問題，能理透具體醫療糾紛案件中的診療過錯、損害后果及兩者之間的因果關系，能透徹分析醫方診療過錯因素和疾病等其他因素對患者人身損害的責任程度大小，具有鑒定獨特優勢。同時，醫學會組織醫療糾紛鑒定又存在一定的不足和瑕疵。通過建立完善專家出庭質證制度、異地鑒定制度、鑒定工作考核激勵制度和加強部門間的溝通協調等措施，能有效提高醫學會鑒定工作的公平性、獨立性，提高醫學會醫療糾紛鑒定的工作效率和社會認同度，更利于和諧醫患關系，緩和醫患矛盾，充分、有效利用衛生和司法資源，更好的維護醫患雙方的合法權益。

參考文獻

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［2］　謝曉．論醫療損害鑒定制度之重構［J］．醫學與哲學，2015，36（4）：47－51．

［3］　韓志東，顧艷．醫療鑒定專家調解醫療糾紛的實踐及思考［J］．中國衛生法制，2018，26（5）：82－85．

［4］　韓敏，肖柳珍．江蘇省醫療損害鑒定管理辦法評析———以醫療損害鑒定一元化的瓶頸與突破為視角［J］．醫學與法學，2018，10（2）：66－68

［5］　肖柳珍．醫療損害鑒定一元化實證研究［J］．現代法學，2014，36（4）：176－183．

［6］　李琰．完善醫療糾紛案件鑒定機制的思考［J］．法制博覽，2019（16）：249.

作者：顧艷 韓志東  單位：南通市腫瘤醫院 南通市醫學會