臨床技能評價調查研究

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材料與方法

1996年8月～1997年6月,我們主要采用間接詢問調查法,對全國122所高等醫(yī)學院校(不含藥學院)進行了信函調查。調查項目包括一般情況、畢業(yè)實習成績評定方法、臨床技能評價方法和對臨床技能綜合評價的看法和意見等。共收回調查表67份,有效64份(占52.5%)。其中A類——衛(wèi)生部部屬院校10所;B類——地方院校33所,軍醫(yī)大學2所及中醫(yī)院校8所;C類——大專學校11所。調查表均由各院校教務處專職教務人員填寫。所獲資料經整理后輸入IBM-XT微機,用SAS軟件包進行統(tǒng)計分析。

結果

一、畢業(yè)實習時間分配上述3類醫(yī)學院校在臨床實習時間安排上無多大差異(45～49周之間)。

二、臨床實習成績評定形式

對臨床實習成績的評定,大多數院校采用出科鑒定、出科理論考試、出科技能考核、畢業(yè)理論考試等形式。技能考核成績在出科考試和畢業(yè)考試成績所占比例各不相同。三、臨床技能評價方法大多數醫(yī)學院校采用床邊考試和多選題加論述題的考試方法,其次是病人處理問題方法,而錄像考試、計算機模擬考試、客觀結構臨床考試(OSCE)運用得很少;部屬院校在技能評價方法學上研究略多于一般院校。

討論

如何加強和客觀評價醫(yī)學生的臨床能力一直是臨床醫(yī)學教育改革的重要內容,也是臨床教學工作的難題。對醫(yī)學生的臨床能力評價是隨著醫(yī)學科學和醫(yī)學教育發(fā)展而不斷完善的。現在,部分國家的醫(yī)學考試機構正在設計和實施將臨床技能測量納入醫(yī)學生考試和醫(yī)師執(zhí)照考試。而美國醫(yī)學考試委員會則把病人處理問題、計算機模擬、客觀結構臨床考試作為臨床技能評價的常用方法,從理論到實踐都作了大量研究。從本次調查可以看到,我國目前臨床技能評價存在以下問題:

一、忽視技能考核,特別是忽視畢業(yè)技能考核我國高等醫(yī)學院校多屬單科性院校,畢業(yè)實習時間大致1年,實習內容及考試科目基本相同。受蘇聯教育模式影響,教學計劃、教學內容基本一致,教學注重傳授知識,理論性、系統(tǒng)性強,缺乏彈性和個性,忽視能力培養(yǎng)特別是技能的訓練。從臨床實習成績評定中可見實施出科鑒定、出科理論考試、畢業(yè)理論考試的學校占的百分比例很高,而實施畢業(yè)技能考核的院校較少。醫(yī)學是實踐性很強的科學,“高分低能”現象的存在,正是考試方法本身弊端的暴露。

二、臨床技能考核評價方法單一我國臨床技能評價起步較晚。1982年以來衛(wèi)生部連續(xù)4年對部屬院校應屆醫(yī)學畢業(yè)生統(tǒng)一考試,這是我國醫(yī)學教育領域開展標準化測量與評價的最早嘗試,采用的是多選題考試。1989年,衛(wèi)生部組織專家制訂了內、外科臨床技能評價指標體系,對湖南醫(yī)科大學等5所部屬院校進行了外科臨床教學質量檢查評估,采用床邊考試的形式。這兩種方法被絕大多部屬醫(yī)學院校所采納。從調查結果可見,在出科考試中有89.1%的醫(yī)學院校采用床邊考試,畢業(yè)考試中也有42.2%的院校采用。多選題加論述題的方法,在出科考試和畢業(yè)考試中分別占79.7%和84.4%。其他考試形式相對比較少。臨床技能是由許多相互依賴而又相互獨立的能力領域組成,就某一種評價方法而言,有可能適應某種特定的評價需要。如多選題加論述題考試運用在理論考試中,有涉及知識面廣、評分標準客觀的優(yōu)勢,因而在全球風靡,但它所評估的能力范圍有限,其本身帶有隨機猜中概率的缺憾,使它的可靠性較低。實踐性考試中的床邊考試,具有臨床過程的真實性,但因主考人和病人可變因素難以控制,對每個學生很難做到公平。用單一的考核方法評價學生的臨床技能是不客觀的。

三、技能評價水平參差不齊臨床技能是醫(yī)學生的重要能力,各醫(yī)學院校對在校學生進行了臨床技能的評價,但大都各行其道。有的學校只進行出科理論考試,無出科技能考核;有的學校只有出科考試,無畢業(yè)考試;有的學校甚至以出科鑒定代替技能考核。從3類院校比較看,部屬院校在大多數調查項中占優(yōu)勢。沒有較統(tǒng)一規(guī)范的技能評價體系和量分標準,很難保證有效地衡量學生的臨床能力。這說明我國的醫(yī)學教育測量研究還處在初級階段,各院校水平參差不齊,有待統(tǒng)一、規(guī)范、加強。

對策

一、對臨床技能評價進行改革的建議和措施我們在調查表中,還就各校所關心的問題作了問卷調查,許多院校作了認真如實的回答。在臨床技能綜合評價應解決哪些實質性問題中,回答依次是:(1)學生分析問題、解決問題的能力,(2)學生操作能力,(3)客觀評價學生技能的指標體系,(4)考試的信度與效度,(5)理論與實踐能力相結合,(6)資金,(7)教師,(8)提供考核所需的病人、病種,(9)穩(wěn)定的考官隊伍。在學校需要解決的問題中,各院校回答依次是:(1)建立一種適合我國國情、科學實用的臨床技能評價標準,(2)師資水平參差不齊,(3)經費不足。呼吁最強烈的是要求盡快建立一種切實可行的臨床技能評價方法。可見對現行考試制度與方法進行改革已相當迫切。在學生方面,應真正發(fā)揮臨床考試的導向作用。必須改變重知識,輕技能;重理論,輕實踐;重筆試,輕實踐考試等狀況。通過教育使學生理論與實踐相結合,提高臨床思維能力和解決問題的能力,達到提高臨床能力的目的。在教師方面,主要是提高他們的醫(yī)學教育測量理論與技能水平,要建立一支高質量的穩(wěn)定的考官隊伍。在考試管理上,加強命題科學化,考試組織實施規(guī)范化和考試分析制度化。應建立全國考試培訓中心,協調大的綜合考試。建立基礎、臨床試題庫,實行考教分離。

二、進一步開展臨床技能綜合評價的研究根據我國醫(yī)學考試的現狀和特點,臨床技能評價面臨的主要任務是加強方法學研究和技術應用。針對我國考核評價方法單一、技能評價水平參差不齊等問題,開展專題研究。可喜的是我國醫(yī)學教育工作者已逐漸認識到這點,各級醫(yī)學院校和專業(yè)考試機構進行了許多卓越有成效的探索,如華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學、九江醫(yī)學專科學校使用標準化病人進行臨床技能多站考試等。但還應該看到,我們對醫(yī)學考試的研究還處在初級階段,還不能適應實際工作的需要。臨床技能考核實現操作測量的標準化是關鍵,標準化病人的方法可能是今后努力的方向[1],但因其耗費大,在技術的推廣和可接受性等方面還存在許多值得探討的問題。為提高臨床技能評價的有效性和可靠性,應立足于制訂同臨床訓練目標相關連的指標體系和量分標準,使測量條件標準化。同時,還要積極借鑒國外的做法與經驗,使臨床技能的考試與測量真正實現科學化、標準化和規(guī)范化。