脊髓損傷營(yíng)養(yǎng)與護(hù)理要求

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1SCI運(yùn)動(dòng)員的特殊營(yíng)養(yǎng)需求

1.1能量的需求與攝入

人體的能量消耗包括基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)和食物特殊動(dòng)力作用三方面。SCI運(yùn)動(dòng)員脊髓下行神經(jīng)通路受損,中樞神經(jīng)可支配肌肉數(shù)量減少導(dǎo)致其基礎(chǔ)代謝率比健全運(yùn)動(dòng)員低30%以上[2]。同時(shí)運(yùn)動(dòng)中SCI運(yùn)動(dòng)員可活動(dòng)的肌肉數(shù)量比健全運(yùn)動(dòng)員少[3],能量消耗也較健全運(yùn)動(dòng)員低(心率在102次/min~145次/min時(shí)能量消耗約17~27kJ/min)。所以SCI運(yùn)動(dòng)員能量消耗較低,其能量攝入量也應(yīng)比健全運(yùn)動(dòng)員低。國(guó)際上目前雖沒有SCI運(yùn)動(dòng)員能量攝入的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但有學(xué)者提出了SCI患者(非運(yùn)動(dòng)員)的能量推薦攝入量:未出現(xiàn)并發(fā)癥的男性患者約7065kJ/day,女性患者約5385kJ/day[4]。此標(biāo)準(zhǔn)雖是針對(duì)普通SCI患者,但對(duì)于SCI運(yùn)動(dòng)員仍然具有參考價(jià)值,運(yùn)動(dòng)隊(duì)營(yíng)養(yǎng)師可在此基礎(chǔ)上根據(jù)訓(xùn)練量進(jìn)行調(diào)整。SCI運(yùn)動(dòng)員是心血管疾病高發(fā)人群[4],應(yīng)適當(dāng)降低其膳食脂肪含量與膳食脂肪中飽和脂肪酸所占的比例。低脂肪、低飽和脂肪酸比例的膳食有利于心血管疾病的預(yù)防。有學(xué)者建議SCI運(yùn)動(dòng)員膳食中三大供能營(yíng)養(yǎng)素供能比為:碳水化合物約占68%,脂肪約占20%,蛋白質(zhì)約占12%。其膳食脂肪中單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸約占75%,飽和脂肪酸約占25%[4,5]。

1.2骨質(zhì)疏松與補(bǔ)鈣

骨骼必須接受一定的應(yīng)力刺激才能正常生長(zhǎng)。這種應(yīng)力來源于肌肉的牽拉與人體本身的重力。SCI運(yùn)動(dòng)員癱瘓部位骨骼長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)失去應(yīng)力刺激易出現(xiàn)骨量降低和骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞等骨質(zhì)疏松癥狀。與骨質(zhì)量關(guān)系密切的營(yíng)養(yǎng)素主要有:鈣、磷、維生素D及蛋白質(zhì)等。鈣是骨骼中含量最多的無(wú)機(jī)物,保持著骨骼的力學(xué)特性,骨質(zhì)疏松的顯著特征就是骨骼鈣的丟失[6]。SCI運(yùn)動(dòng)員除從膳食中攝取鈣以外,每日?qǐng)?jiān)持飲用250~500ml牛奶可基本滿足機(jī)體對(duì)鈣的需求。豆類、海藻類食物、綠葉蔬菜,也是良好的鈣源。堅(jiān)果類食物如:栗子、核桃等富含微量元素和鈣,多食用這類食物比單純補(bǔ)鈣和藥物補(bǔ)鈣效果更佳。在選擇合理的鈣源時(shí)應(yīng)注意:某些蔬菜(如:菠菜、莧菜、竹筍)中豐富的植酸、草酸會(huì)與鈣在腸道中形成不溶性鈣鹽,降低鈣的吸收;高脂肪膳食在消化不良時(shí)其脂肪酸會(huì)與鈣形成不溶性鈣皂,也會(huì)影響鈣的吸收[7]。

鈣的主動(dòng)吸收需要維生素D的協(xié)助。皮膚多接受陽(yáng)光照射可將人體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D,足以滿足機(jī)體需求。未出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的SCI運(yùn)動(dòng)員可多曬太陽(yáng)加以預(yù)防。若已出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀,服用維生素D制劑、雌激素制劑、二磷酸鹽類藥物、葡萄糖酸鈣等多種藥物可有效治療骨質(zhì)疏松癥[4,8]。

2SCI運(yùn)動(dòng)員的醫(yī)學(xué)護(hù)理需求

2.1褥瘡的防治

2.1.1褥瘡的定義褥瘡是指由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓,造成受壓部位血液循環(huán)障礙,不能正常供給皮膚及皮下組織所需營(yíng)養(yǎng),以致局部組織喪失正常機(jī)能而形成潰瘍或壞死的疾病[9]。SCI運(yùn)動(dòng)員由于行動(dòng)不便而長(zhǎng)時(shí)間靜坐于輪椅中或靜臥,是褥瘡高發(fā)人群。

2.1.2褥瘡的防治在褥瘡發(fā)生的早期皮膚會(huì)局部發(fā)紅,此階段應(yīng)避免對(duì)皮膚進(jìn)行揉搓、拍打和涂抹刺激性藥物。護(hù)理人員在墊放便器、更換床單、安置監(jiān)護(hù)導(dǎo)線時(shí)應(yīng)注意妥善平整放置,避免強(qiáng)行抽拉,以保護(hù)皮膚的完整性[10]。若SCI運(yùn)動(dòng)員已經(jīng)出現(xiàn)褥瘡則護(hù)理人員應(yīng)做到:(1)用柔軟棉墊架空出現(xiàn)褥瘡的部位以解除壓迫性刺激;(2)勤于更換衣褲和被褥;(3)避免潮濕和酸堿性刺激;(4)每日用溫水擦肩、背及臀部皮膚一次,檫后用濃度為50%的酒精在腰背部及受壓部位按摩約3~5min,防止新的褥瘡發(fā)生;(5)用潤(rùn)膚露涂擦出現(xiàn)褥瘡的皮膚以保持濕潤(rùn)防止皮膚龜裂。SCI運(yùn)動(dòng)員臥床時(shí)護(hù)理人員應(yīng)每1~2h將其翻身一次;坐于輪椅中時(shí)應(yīng)15min~1h變換一次位置以降低皮膚所受壓力[11]。

2.2泌尿系統(tǒng)疾病的防治

SCI運(yùn)動(dòng)員排尿功能失控易導(dǎo)致排尿不完全。余尿長(zhǎng)時(shí)間滯留膀胱,會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、尿路結(jié)石、腎積水、腎功能衰竭等疾病[12,13]。

2.2.1手法輔助排尿無(wú)法自行排尿的SCI運(yùn)動(dòng)員可由護(hù)理人員定時(shí)進(jìn)行手法輔助排尿。手法輔助排尿的操作方法為:手自上而下按壓下腹部,力量由輕而重,將尿液壓出直至完全排盡[14]。余尿長(zhǎng)期儲(chǔ)存于膀胱中會(huì)滋生病菌造成尿路感染,所以手法排尿的關(guān)鍵是要盡量減少余尿量[15]。

2.2.2反射性排尿訓(xùn)練SCI運(yùn)動(dòng)員雖然排尿功能失去中樞神經(jīng)支配,但仍可以依賴SCI平面以下殘存的神經(jīng)功能將排尿訓(xùn)練成為一種條件反射。此訓(xùn)練的目標(biāo)是使膀胱能在身體某部位受到刺激的同時(shí)自行收縮排出尿液。反射性排尿訓(xùn)練的方法為:SCI運(yùn)動(dòng)員在護(hù)理人員手法輔助排尿時(shí)作正常的排尿姿勢(shì),并于排出尿液的同時(shí)刺激大腿內(nèi)側(cè)。經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練后當(dāng)膀胱充盈時(shí)刺激大腿內(nèi)側(cè)就能引起排尿。部分SCI運(yùn)動(dòng)員接受一段時(shí)間的訓(xùn)練后當(dāng)膀胱充盈時(shí)身體會(huì)出現(xiàn)某些先兆:如出汗、心跳加快等。當(dāng)排尿先兆出現(xiàn)時(shí),則可刺激大腿內(nèi)側(cè)或者下腹部進(jìn)行排尿[16]。

2.2.3排尿衛(wèi)生重視排尿衛(wèi)生可降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)病率。護(hù)理人員可每日分兩次使用溫開水清洗SCI運(yùn)動(dòng)員會(huì)陰部和尿道口。清洗后使用0.5%碘伏棉球消毒尿道口,并檫凈污垢。清洗和消毒可有效減少病菌數(shù)量,減小尿路感染的幾率。此外應(yīng)鼓勵(lì)SCI運(yùn)動(dòng)員多飲水,多飲水可增加尿量,稀釋尿液,達(dá)到生理性膀胱沖洗的目的[16]。

2.2.4合理膳食增強(qiáng)抗感染能力SCI造成的植物神經(jīng)功能障礙會(huì)引起消化系統(tǒng)功能紊亂而影響消化吸收,進(jìn)而導(dǎo)致血漿白蛋白濃度降低[17]。血漿白蛋白與人體免疫能力直接相關(guān),其濃度降低會(huì)造成機(jī)體抗感染能力下降而增加泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率。SCI運(yùn)動(dòng)員應(yīng)多食用富含蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素的食物以提高血漿白蛋白濃度增強(qiáng)抗感染能力[18],并應(yīng)定期做血常規(guī)檢測(cè),以便及時(shí)調(diào)整和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2.3排便障礙與管理

SCI破壞神經(jīng)通路完整性使腸蠕動(dòng)、肛門括約肌收縮、肛門反射、排便協(xié)調(diào)性等功能發(fā)生改變而導(dǎo)致便秘、腹脹、大便失禁、排便耗時(shí)延長(zhǎng)等排便障礙[19]。

2.3.1大便失禁的管理有學(xué)者認(rèn)為使用聚氨基甲酸酯海綿制成的肛門控制塞可控制大便失禁[20]。將控制塞留置于肛門與直腸的交界處,控制塞遇水膨脹后可截留住糞便。常用于控制大便失禁的另一種方法是使用的OB衛(wèi)生栓。OB衛(wèi)生栓是一種清潔、衛(wèi)生、吸水性強(qiáng)的棉制栓劑。使用時(shí)將其經(jīng)肛門全部塞入直腸,尾端距肛門約2cm外露線繩,并將線繩用脫敏膠布固定于患者一側(cè)臀部,以防止衛(wèi)生栓滑入直腸[21]。

2.3.2便秘的管理SCI造成的排便障礙在臨床上分為:上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷性排便障礙和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷性排便障礙。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的損傷平面在脊髓圓錐以上,而下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的損傷平面在脊髓圓錐以下。前者會(huì)導(dǎo)致慢性便秘和結(jié)腸大便嵌塞。表現(xiàn)為直腸痙攣?zhàn)冋?容量減小,大便排空時(shí)間延遲72h以上。而后者會(huì)導(dǎo)致慢性頑固性便秘和直腸大便嵌塞,可使大便排空時(shí)間延遲6天以上。便秘嚴(yán)重影響SCI運(yùn)動(dòng)員的身體健康和日常訓(xùn)練。使用栓劑、灌腸劑或手指對(duì)直腸粘膜進(jìn)行刺激可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)緩解便秘癥狀[22]。口服緩瀉劑、容積成形劑(如車前子等)、潤(rùn)滑緩瀉劑(如多庫(kù)脂納)、滲透緩瀉劑(如:硫酸鎂、乳果糖)、興奮性刺激緩瀉劑(如:酚酞,吡沙可定、番瀉葉)等藥物,都可以軟化糞便刺激腸蠕動(dòng)[22,23]。

2.3.3培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣SCI運(yùn)動(dòng)員應(yīng)該養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。早餐后30min胃結(jié)腸反射最強(qiáng)烈,此時(shí)排便最佳。按摩腹部,用手指輕揉、按摩肛周和肛門,都可以刺激排便反射。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的SCI運(yùn)動(dòng)員常需用手摳大便。手摳大便時(shí)其操作應(yīng)輕柔,避免傷及肛門、直腸粘膜和肛門括約肌[22]。

2.3.4合理膳食改善排便障礙富含果糖與膳食纖維的食物如:糙米、全麥?zhǔn)称贰⑹卟恕⑺瓤商岣吣c道負(fù)離子數(shù)量,增加糞便的液體容積,提高糞便的流動(dòng)性,縮短糞便通過結(jié)腸的時(shí)間以改善便秘。每日攝入2.2~3L流質(zhì)(不含酒精、咖啡、利尿劑)可軟化糞便,促進(jìn)排便。一些水果汁如:橘子汁、檸檬汁也可刺激腸蠕動(dòng),促進(jìn)排便[22]。

2.4肌肉痙攣的治療

SCI運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生肌肉痙攣。目前學(xué)術(shù)界所普遍認(rèn)同的SCI患者肌肉痙攣的主要原因是腦干下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路受損造成α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高[24]。

2.4.1冷療法治療肌肉痙攣給予肌肉痙攣部位以冷刺激(如冰塊冷敷)可以在一定程度上緩解肌肉痙攣。但是一般對(duì)癥狀較輕的SCI運(yùn)動(dòng)員較為有效[24]。

2.4.2熱療法治療肌肉痙攣熱療法(如:蒸汽療法、濕熱療法、蠟療法等)通過刺激皮膚溫度感受器,可以減緩γ纖維神經(jīng)傳導(dǎo)速度而降低肌梭的興奮性緩解肌肉痙攣[25]。

2.4.3功能性神經(jīng)肌肉電刺激治療肌肉痙攣電刺激肌肉的隆起部位可較好地解除痙攣。但刺激強(qiáng)度不宜過高,否則容易導(dǎo)致肌張力過度增高而加重痙攣。電療的刺激頻率通常為20-50HZ,每天兩次,每次20min。如痙攣癥狀嚴(yán)重,可將每次電療的時(shí)間增加至3h[26]。

2.4.4肌肉痙攣的藥物治療服用適量的替扎尼定、巴氯芬、A型肉毒毒素等藥物可有效緩解肌肉痙攣。替扎尼定可以抑制脊髓神經(jīng)突觸傳遞速度緩解肌肉痙攣。巴氯芬可抑制單突觸和多突觸傳遞速度。A型肉毒毒素對(duì)于痙攣性疼痛、夜間抽搐等有顯著的療效[24]。

3結(jié)語(yǔ)

脊髓損傷運(yùn)動(dòng)員是一個(gè)龐大的弱勢(shì)群體,也是殘疾人運(yùn)動(dòng)員中重要的組成成員,應(yīng)得到社會(huì)廣泛的關(guān)注。但是學(xué)術(shù)界對(duì)這一人群卻重視不足,國(guó)內(nèi)外針對(duì)脊髓損傷運(yùn)動(dòng)員的研究課題和成果都比較少。理論的缺乏直接制約了實(shí)踐的水平。希望以后有更多的學(xué)者和專家能夠致力于這一人群的研究,使脊髓損傷運(yùn)動(dòng)員的體育事業(yè)得到更大的發(fā)展。