創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究思路

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一、進(jìn)一步加強(qiáng)對創(chuàng)傷重大意義的認(rèn)識

隨著科技進(jìn)步和社會發(fā)展，一些疾病得到控制或被消滅，但引致創(chuàng)傷的許多因素卻無明顯減少，以至增加。按國際疾病分類法統(tǒng)計，在一些發(fā)達(dá)國家，創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第4位，在兒童、青壯年中居第1位。在我國的“死因順位”中，創(chuàng)傷從1957年居第9位、1975年居第7位，至1995年已上升為第4位。由于創(chuàng)傷多發(fā)生于少年和青壯年，傷后使?jié)撛趬勖鼡p失的年數(shù)(YPLL)顯著高于其他常見病、多發(fā)病(YPLL率:意外死亡17.09，其中創(chuàng)傷約占60%;腫瘤6.02;呼吸系疾病5.19;心血管疾病2.33)，嚴(yán)重影響社會生產(chǎn)力、勞動力。

由于致傷因素和條件的變化(如惡性交通事故、高技術(shù)戰(zhàn)爭等)，嚴(yán)重創(chuàng)傷比例增大，增加了救治的難度。嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率、傷死率和致殘率均很高，傷殘率又遠(yuǎn)高于傷死率。據(jù)報道，嚴(yán)重創(chuàng)傷(155>16)的致殘率達(dá)36%。據(jù)1996年估算，我國殘疾人總數(shù)達(dá)6000萬人，因傷致殘已成為殘疾的主要原因之一。我國每年因車禍而致殘者即有20萬人。

在美國，因交通事故致殘的人群中，50%發(fā)生截癱或四肢癱。傷殘后嚴(yán)重影響或喪失勞動力、戰(zhàn)斗力、生活能力，傷者極其痛苦，家庭、社會的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，國家人口的群體素質(zhì)受到影響。由于創(chuàng)傷，特別是大批創(chuàng)傷常突然發(fā)生，不僅造成人員傷亡，而且對社會的負(fù)面影響(心理承受、社會安定等)也常較其他疾病為大。因傷、因殘而致貧和返貧的現(xiàn)象較為普遍，防治創(chuàng)傷和傷殘也就成為脫貧致富的重要方面。由于創(chuàng)傷本身的嚴(yán)重性、廣泛性和復(fù)雜性，必須由多學(xué)科協(xié)同研究，包括社會科學(xué)與自然科學(xué)，理工科與醫(yī)學(xué)生物學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)，臨床各專科之間的協(xié)同，這就必能促進(jìn)、帶動多學(xué)科的協(xié)作與發(fā)展。研究創(chuàng)傷還可促進(jìn)高技術(shù)和高科技產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展。因此，作為醫(yī)學(xué)界，特別是創(chuàng)傷學(xué)界，更應(yīng)提高認(rèn)識，擔(dān)負(fù)重任，勇攀高峰，不斷提高創(chuàng)傷研究和救治水平。

二、進(jìn)一步加強(qiáng)對創(chuàng)傷共同性、基礎(chǔ)性問題的研究

創(chuàng)傷發(fā)生于多種情況，有多種致傷因素，可發(fā)生于全身各個部位，傷類、傷情復(fù)雜，然而研究的重點應(yīng)放在共同性、基礎(chǔ)性問題上，探明基本規(guī)律，指導(dǎo)各種創(chuàng)傷的救治。在具體規(guī)劃設(shè)計時，當(dāng)需選擇多發(fā)傷、燒傷、復(fù)合傷等有代表性的創(chuàng)傷模型，著眼于研究多類創(chuàng)傷帶共性的基本問題。由于一般輕型創(chuàng)傷較易救治，必須著重研究“嚴(yán)重創(chuàng)傷”。所謂嚴(yán)重創(chuàng)傷，是指會引起嚴(yán)重全身反應(yīng)和導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的創(chuàng)傷。總體設(shè)想可否考慮為:以有效地提高治愈率、減少傷死率和傷殘率為出發(fā)點和歸宿點，抓住貫穿于嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體損害與抗損害過程中的早期損害、內(nèi)臟并發(fā)癥和愈合修復(fù)這3個相互銜接、關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)深入的研究。

其中，早期損害是創(chuàng)傷過程的最重要環(huán)節(jié)，常啟動以至決定隨后的多種繼發(fā)變化，特別是內(nèi)臟并發(fā)癥;一旦發(fā)生內(nèi)臟并發(fā)癥特別是發(fā)展到多臟器功能障礙綜合征(MODS)』，常成為創(chuàng)傷的主要致死原因;局部的創(chuàng)面、傷口愈合以后，創(chuàng)傷才得以修復(fù)，并極有利于全身治療。創(chuàng)傷研究必須采取宏觀和微觀相結(jié)合，在不同層次上將研究引向深入。在宏觀上，應(yīng)研究建立創(chuàng)傷登記報告制度和創(chuàng)傷流行病學(xué)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，通過對創(chuàng)傷流行病學(xué)調(diào)研，逐步建立與國際接軌的中國創(chuàng)傷基本數(shù)據(jù)庫，為分析認(rèn)識我國創(chuàng)傷的基本特點、國家制訂有關(guān)政策和規(guī)劃，以及指導(dǎo)創(chuàng)傷本身的研究提供重要依據(jù)。當(dāng)然，對創(chuàng)傷整個研究的科學(xué)部署，也需從宏觀上統(tǒng)一思考和決策。

嚴(yán)重創(chuàng)傷多引發(fā)機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫3大調(diào)節(jié)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，應(yīng)在分子和基因?qū)哟紊涎芯筷U明構(gòu)成機(jī)體網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)和形成應(yīng)激損害的分子基礎(chǔ)，闡明過度炎癥反應(yīng)在創(chuàng)傷發(fā)病過程中的作用，找出調(diào)控網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)而為阻斷網(wǎng)絡(luò)變化向惡性循環(huán)發(fā)展提出新的思路、途徑和措施。關(guān)于相關(guān)基因的研究，難以想象具有什么基因變化即會影響或決定創(chuàng)傷的發(fā)生與否，但發(fā)生創(chuàng)傷后的機(jī)體許多變化將會受到基因的調(diào)控，研究這些相關(guān)基因，無疑將深化創(chuàng)傷發(fā)展規(guī)律的理論認(rèn)識并指導(dǎo)防治實踐。臟器、組織、細(xì)胞層次上的研究仍然是必要的、重要的，特別是研究單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等主要效應(yīng)細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞、肝細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞等主要內(nèi)臟實質(zhì)細(xì)胞在嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是在低灌流和內(nèi)毒素?fù)p害過程中的變化規(guī)律，以及這些變化之間的相互關(guān)系和細(xì)胞信號傳導(dǎo)機(jī)制，將極有利于闡明創(chuàng)傷病理過程的發(fā)展規(guī)律。

闡明不同情況下MODS的始動性和繼發(fā)性變化、各臟器損害的相互關(guān)系，將極有利于內(nèi)臟并發(fā)癥的防治。闡明細(xì)胞由可逆性損害向不可逆性損害轉(zhuǎn)化的機(jī)制，可為從根本上提高防治水平提供理論依據(jù)。當(dāng)然，這些研究可向分子、基因?qū)哟窝由欤膳c臨床防治結(jié)合。對創(chuàng)傷共同性的重要病理過程，如應(yīng)激、炎癥、休克、感染、愈合等，也需在不同層次的結(jié)合和發(fā)病機(jī)制與防治實踐的結(jié)合上，提高研究和防治水平。三、進(jìn)一步加強(qiáng)對創(chuàng)傷防治的研究有效地解決創(chuàng)傷問題，首先在于預(yù)防，如多方協(xié)同預(yù)防交通事故的發(fā)生。提高創(chuàng)傷治愈率，降低傷死率(現(xiàn)場死亡已不屬于醫(yī)學(xué)救治范圍)，首先在于院前急救，這需要信息、交通、器械、技術(shù)和組織管理等的良好結(jié)合。院前急救及時恰當(dāng)，可有效地避免傷后的早期死亡，并為后續(xù)治療提供條件。就創(chuàng)傷治療而言，應(yīng)立足于救治傷后不同時間，以至延遲送達(dá)的傷員。主要的研究內(nèi)容可包括嚴(yán)重內(nèi)臟創(chuàng)傷和內(nèi)臟并發(fā)癥的救治;抗休克、抗感染和器官功能支持的研究;嚴(yán)重內(nèi)臟和體表損傷，骨骼、神經(jīng)和血管損傷的救治;促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、修復(fù)的研究，減少傷殘和傷殘康復(fù)、功能重建的新型外科手術(shù)及其他治療措施的研究。

防治研究應(yīng)與發(fā)展高技術(shù)、形成高科技產(chǎn)品(及其產(chǎn)業(yè)化)相結(jié)合，如研究具有攜氧功能的新型安全血液代用品，具有抗菌和抗毒素作用的新型基因工程制劑，具有改善組織代謝和拮抗氧應(yīng)激損傷的新型藥物或制劑。生物醫(yī)學(xué)工程和組織工程在創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中具有重要意義，需大力進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)和應(yīng)用開發(fā)研究，特別是皮膚、骨骼、肌健等的組織工程。以上研究不僅可提高我國創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)、技術(shù)水平和救治水平，而且還將進(jìn)一步促進(jìn)研究基地建設(shè)和人才隊伍建設(shè)，為我國創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。創(chuàng)傷學(xué)界和相關(guān)領(lǐng)域的共同努力，將使我國創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)總體上居國際先進(jìn)水平，部分領(lǐng)域保持或達(dá)到國際領(lǐng)先水平，最大限度地降低傷死率和傷殘率，減少創(chuàng)傷的負(fù)面影響，為救死扶傷、社會發(fā)展和科技進(jìn)步作出重要貢獻(xiàn)。