城鄉居民醫療保險細則

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第一條為保證《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的順利實施，根據《暫行辦法》第三十一條的規定，制定本實施細則。

第二條符合《暫行辦法》第六條規定范圍內的人員，可自愿參加本市城鄉居民基本醫療保險。參加了本市城鎮職工基本醫療保險的人員，在醫療保險關系終止后，可在《暫行辦法》第十條規定的繳費時間內參加城鄉居民基本醫療保險，不得重復參保。

第三條城鄉居民基本醫療保險費按下列規定進行征繳:

（一）市屬高校、中小學校（含中專、技校、職校、特殊教育學校）在冊學生、托幼機構在園幼兒以學校或托幼機構為單位，在所屬學校或托幼機構按規定繳費參保。學校或托幼機構負責在冊學生和在園幼兒保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉居民基本醫療保險費全額存入學校或托幼機構所屬區（市）縣的城鄉居民基本醫療保險收入戶;

（二）城市“三無”對象、農村五保戶、享受城鄉最低生活保障的人員、農村優撫對象中的貧困戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、新增計生“三結合”幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯、計生幫扶部門統一組織參保。區（市）縣民政、殘聯、計生部門負責資助對象的審核和確認，并按時將資助對象的保險費全額劃入所屬區（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶，其中通過城鄉醫療救助資金安排保險費的應直接劃入城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶；

（三）其他城鄉居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦事處或鄉(鎮)政府繳費參保。街道辦事處或鄉（鎮）政府組織勞動保障所等單位負責其保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉居民基本醫療保險費全額存入所屬區（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶。

第四條區(市)縣應在每年9月1日前,公布本區(市)縣次年城鄉居民基本醫療保險各檔次的財政補助和個人繳費標準。

第五條城鄉居民參保，應提供戶口簿或身份證的原件和復印件；父母一方具有本市戶籍或居住證的學齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）或居住證的原件。

第六條參保人員可以在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店范圍內，自主選擇醫療機構就醫和具備刷卡條件的定點零售藥店購藥。除急救搶救除外在非本市定點醫療機構發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

第七條城鄉居民住院醫療使用的藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄（以下簡稱目錄）根據人員類別和醫療機構級別分別確定。二級以上(含二級)醫療機構按照城鎮職工基本醫療保險目錄執行;鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫療機構按照原*市新型農村合作醫療鄉級目錄執行;學生兒童住院按照原*市少兒住院醫療互助金目錄執行。

第八條參保人員住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其它定點醫療機構的檢查和手術費用，由參保人員所住定點醫療機構全額墊付，參保人員出院時，由所住定點醫療機構并入當次住院醫療費。

第九條本市城鄉居民基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標準為：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基礎上，腫瘤、婦產科、兒科病房床位上浮30%，結核病醫療機構、傳染病醫療機構、精神病醫療機構及綜合醫療機構的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監護病房、復蘇室、ICU/CCU/層流病房、器官移植病房等）一級及以下醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）20元/日，二級醫療機構30元/日，三級醫療機構40元/日；

（三）參保人員實際住院床位費未達到限額標準的，按實際發生的床位費納入報銷范圍。

第十條參保人員因病情需要使用血（含成份血），按物價部門規定醫院供患者使用的價格計算發生的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫療保險報銷范圍。參保人員因搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫療保險報銷范圍。

第十一條參保人員因外傷、中毒等住院發生的費用，在住院期間經參保關系所在地的醫療保險經辦機構確認，屬于基本醫療保險報銷范圍的，由定點醫療機構結算;不屬于基本保險報銷范圍的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險報銷范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療保險經辦機構調查核實，屬于基本醫療保險報銷范圍的，參保人員應在出院后3個月內、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（五）參保憑證；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第十二條參保人員個人先自付一部分費用包括：

（一）使用除手術外單項價格在100元以上的檢查、治療項目20％的費用；

（二）實施單項價格在1000元以上手術（含手術材料和麻醉等費用）20％的費用；

（三）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費20％的費用；

（四）使用特殊醫用材料應由個人自付的費用。具體辦法另行制定。

第十三條對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦，在本市行政區域內進行孕產婦系統管理保健，并在本市定醫療機構住院分娩（含孕28周以上已建立孕產婦系統管理保健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦），可享受產前檢查和住院分娩定額補償。

參保人員產前檢查和住院分娩定額補償費用，由其住院分娩或終止妊娠的定點醫療機構確認，對符合本條前款的，由定點醫療機構結算;對不符合本條前款的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險補償范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療保險經辦機構核實，屬于基本醫療保險補償范圍的，參保人員應在出院后3個月內、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理補償手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）計劃生育證明；

（三）*市孕產婦系統管理保健卡

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第十四條患苯丙胴尿癥的參保學生兒童，每年定額補償1500元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人身份證或戶口簿原件和參保憑證到*市婦幼保健院辦理定額補償手續。

第十五條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算基本醫療保險費，按醫院級別和屬地相結合的方式結算。三級定點醫療機構和五城區（含高新區）范圍內定點零售藥店由市級醫保經辦機構結算；其余的定點醫療機構和定點零售藥店，由所在區（市）縣醫療保險經辦機構結算；個人墊支的醫療費用由參保關系所在的醫療保險經辦機構結算。醫療保險管理信息系統全面升級前,暫按原管理方式進行醫療費用結算。

第十六條定點醫療機構向醫療保險經辦機構申請結算住院醫療費時，需提供以下資料：

（一）結算申請單；

（二）住院醫療費用基金支付匯總表；

（三）住院醫療費用基金支付結算表；

（四）記賬專用表；

（五）財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據；

（六）患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及檢查報告單；

（七）出院病情證明。

第十七條定點醫療機構或定點零售藥店向醫療保險經辦機構申請結算門診定額補助費用時，須提供《門診定額補助費用結算申請單》和《費用結算匯總表》。

第十八條醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每月結算一次。醫療保險經辦機構從受理結算之日起，應在20個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除外。

第十九條醫療保險經辦機構以銀行轉賬的方式支付結算的醫療費用。

第二十條以下情形醫療保險經辦機構不予辦理結算：

（一）參保人員出院后超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫保經辦機構申請結算的；

（二）參保人員除急救搶救外，在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（三）辦理了異地就醫的參保人員除急救搶救外，在非選定的定點醫療機構發生的醫療費用；

（四）未經醫療保險經辦機構批準的市外就診的醫療費用。

第二十一條參保人員醫療保險待遇的有效期為參保繳費次年的1月1日零時至12月31日24時。連續不間斷繳費參保人員跨年度住院醫療費用報銷實行分段計算，起付標準以入院時間為準計算一次，最高支付限額以出院時間為準。

第二十二條參保人員因急救搶救在非本市基本醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費用、辦理了市外轉診的參保人員發生的住院醫療費用、以及因特殊原因未能在定點醫療機構結算的費用，由本人全額墊付，在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）辦理了市外轉診的參保人員需提供《基本醫療保險市外轉診申請表》；

（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地醫療保險或社會保險經辦機構出具的醫療機構定點證明和等級證明；

（四）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（五）出院病情證明或死亡證明；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第二十三條已參保的農村居民到本市行政區域外務工和已參保的學生兒童到本市行政區域外學習、畢業返回原籍，發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費，由本人全額墊付，在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地社會保險（醫療保險）機構出具的醫療機構定點證明和等級證明；

（五）勞動合同或務工單位證明；

（六）學生證或學校證明；

（七）參保憑證；

（八）參保人或人身份證；

（九）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第二十四條經本市定點醫療機構不能確診的疑難病癥或因條件限制不能在本市醫療機構進行的檢查治療項目和無條件救治的危重傷病員，可以申請辦理市外轉診。

申請辦理市外轉診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫療保險市外轉診申請表》，經指定定點醫療機構主管醫生簽字，業務院長同意，報醫療保險經辦機構核準后，可以轉往市外醫療機構就醫。

本市指定可以辦理市外轉診的醫院是：四川大學華西醫院、四川省人民醫院、*中醫藥大學附屬醫院(限中醫方面)、*市第一人民醫院、*市第二人民醫院、*市第三人民醫院、*市兒童醫院（限兒科）、四川省第二人民醫院（限腫瘤專科）、*市第四人民醫院（限精神病專科）、四川省骨科醫院（限骨科專科）、四川大學華西第二醫院（限婦科、兒科）。

第二十五條門診定額補助費由醫療保險經辦機構按年度記入參保憑證，屬于參保人員個人所有，可以結轉。門診定額補助費除參保人員戶籍遷出本市行政區域或死亡外，不得提取現金。

第二十六條參保人員遷出*市行政區域外時，其個人門診定額補助費余額一次性支付給本人。辦理支付手續時，需提供以下資料：

（一）參保人員和代辦人身份證原件及復印件;

（二）參保憑證原件；

（三）戶籍遷出本市行政區域外的證明材料原件及復印件。

第二十七條參保人員死亡，個人門診定額補助費余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理支付手續時，需提供以下資料：

（一）參保人員死亡證明原件及復印件；

（二）參保人員身份證原件及復印件、戶口簿原件;

（三）參保人員參保憑證原件；

（四）法定繼承人本人身份證原件、復印件和與死者的關系證明。

委托他人辦理的，須提供委托書和代辦人身份證原件及復印件。

第二十八條城鄉居民基本醫療保險參保人員基礎信息按參保人員的戶籍類別分別標識，各類財務和業務數據按農村和城鎮居民進行分類統計，按照省勞動保障廳和省衛生廳要求分別報送月、季、年報表。

第二十九條本實施細則與《暫行辦法》同時施行，過去制定的有關規定與本細則不一致的，以本實施細則為準。本實施細則由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。