慢病防范模范區(qū)建構(gòu)方案

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心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱慢病）是影響居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時(shí)也可以有效預(yù)防和控制。國內(nèi)外實(shí)踐表明，政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社區(qū)行動(dòng)、全民參與是防控慢病的有效策略。為進(jìn)一步有效預(yù)防和控制慢病，我區(qū)在創(chuàng)建省級慢病綜合防治示范區(qū)的基礎(chǔ)上，決定開展國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)，特制定本方案。

一、工作目標(biāo)

完善政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社區(qū)行動(dòng)、全民參與的慢病綜合防控機(jī)制。通過開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、慢病規(guī)范化管理等工作，有效防控慢病，減輕慢病負(fù)擔(dān)。

具體指標(biāo)如下：

（一）慢病知識知曉率達(dá)到80%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到80％以上，自我血糖水平知曉率達(dá)到60％以上。

（二）成年男性吸煙率控制在60%以下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行禁煙；居民人均每日食鹽攝入量低于8克；每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人比例達(dá)到35%以上。

（三）高血壓、糖尿病患者登記、建檔率達(dá)到90%以上；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。

（四）高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率均不低于85％。

（五）高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于50%和45%。

（六）死因、腦卒中、冠心病和腫瘤監(jiān)測報(bào)告率達(dá)到95%以上。

二、工作內(nèi)容

（一）開展慢病社區(qū)診斷。

收集、整理全區(qū)基礎(chǔ)信息和資料，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，分析全區(qū)主要慢病及危險(xiǎn)因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群，明確主要策略和行動(dòng)措施。

（二）廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

1.開展重點(diǎn)場所、重點(diǎn)區(qū)域慢病防控知識宣傳。督促各類文化娛樂場所落實(shí)《煙草控制框架公約》，禁止吸煙。在影劇院、文化館等文化、科普場所定期播放慢病防治科普宣傳片或公益廣告。在候車室、高速公路出口播放慢病防治宣傳片或滾動(dòng)字幕，發(fā)放慢病防治宣傳材料。在長途汽車、公交車廂顯著位置張貼慢病防治公益廣告。

2.加大媒體慢病防控知識公益宣傳。電視臺每月至少播放1期慢病防控知識公益廣告或科普知識，黃金時(shí)段專題報(bào)道腫瘤防治日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日等衛(wèi)生日主題活動(dòng)。利用短信平臺定期向全區(qū)居民發(fā)送健康提示及健康常識手機(jī)短信，全年不少于300萬條。通過政務(wù)網(wǎng)、衛(wèi)生局網(wǎng)站，定期健康常識。

3.開展社區(qū)慢病防控知識宣傳。在全區(qū)各街道建設(shè)1處健康教育基地，定期開展健康宣傳活動(dòng)。在社區(qū)建立150處健康教育陣地，由社區(qū)居委會協(xié)助衛(wèi)生部門開展慢病防控知識講座和咨詢活動(dòng)，并定期更新宣傳欄內(nèi)容。

4.開展學(xué)校慢病防控知識宣傳教育。為學(xué)生開設(shè)健康教育課，其中合理膳食、慢病防控知識授課時(shí)間每學(xué)期不少于2學(xué)時(shí)。利用家長學(xué)校、幼兒園家長會等形式，每年至少舉辦2次合理膳食、口腔保健等知識講座。

5.開展重點(diǎn)衛(wèi)生日主題宣傳活動(dòng)。以高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國愛牙日、世界肝炎日等為契機(jī)，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳活動(dòng)，動(dòng)員和發(fā)動(dòng)政府各部門、全社會各階層積極參加。

6.開展全民健康教育大講堂。成立全區(qū)健康教育巡講團(tuán)，定期在社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等舉辦健康知識講座100場，提高居民慢病防治知識知曉率，倡導(dǎo)健康生活方式。

7.舉辦社區(qū)居民健康知識競賽活動(dòng)。在各街道開展社區(qū)居民健康知識競賽初賽的基礎(chǔ)上，每個(gè)街道選拔1個(gè)家庭代表隊(duì)參加全區(qū)決賽。

（三）深入開展全民健康生活方式行動(dòng)。

1.將健身場所納入城市建設(shè)規(guī)劃，提高健身場所15分鐘步行覆蓋率，城區(qū)人行道及自行車道規(guī)劃、建設(shè)科學(xué)合理，適宜健身。在風(fēng)景區(qū)建設(shè)健康標(biāo)識路，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳。

2.廣泛開展群眾性健身活動(dòng)。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校建設(shè)有利于身體活動(dòng)的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動(dòng)，建立職工工間操制度，職工每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不低于20分鐘。

3.組織編寫《區(qū)居民健康教育指南》，每戶發(fā)放1本。向全區(qū)居民發(fā)放控油壺、控鹽勺、BMI尺，指導(dǎo)家庭控油、控鹽、控制體重，養(yǎng)成健康生活方式。

4.開展中小學(xué)健康生活方式行動(dòng)。建立學(xué)生營養(yǎng)午餐制度；實(shí)施“陽光體育”的中小學(xué)校比例達(dá)100%，中小學(xué)生每天鍛煉時(shí)間不少于1小時(shí)；落實(shí)《煙草控制框架公約》，學(xué)校全面禁煙。

5.實(shí)施兒童齲齒充填和窩溝封閉。開展兒童口腔健康檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行充填，幼兒園和學(xué)校為單位的兒童齲齒充填率達(dá)到30％以上。為符合適應(yīng)癥的兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉免費(fèi)服務(wù)，封閉率達(dá)到50%以上。

6.對餐飲業(yè)管理者和從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識與技能培訓(xùn)，在機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，廣泛宣傳合理膳食和慢病防治知識。

7.推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵(lì)并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)、生產(chǎn)和銷售低糖、低脂和低鹽等健康食品。

8.機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校、社區(qū)等要積極開展全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建活動(dòng)，創(chuàng)建示范學(xué)校、示范單位、示范社區(qū)、示范食堂（餐廳）等50個(gè)示范單位，起到以點(diǎn)帶面、典型引路的作用。

（四）居民慢病管理。

1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施

（1）通過對社區(qū)居民建立健康檔案、老年人健康查體等途徑，積極發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

（2）實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)35歲以上病人首診測血壓制度，對所有初次就診患者測量血壓并首診登記，35歲以上人群首診測血壓率90%以上。

（3）機(jī)關(guān)事業(yè)單位每年為職工體檢1次，覆蓋率達(dá)到100%；企業(yè)每2年為職工至少體檢1次，覆蓋率達(dá)到50％以上。各單位體檢結(jié)束后，及時(shí)掌握高危人群狀況和慢病患病情況，并提出慢病防控意見和建議。

（4）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、學(xué)校、機(jī)關(guān)等場所建立15個(gè)健康自助檢測點(diǎn)，提供自動(dòng)血壓計(jì)、電子身高體重測量儀、健康觸碰一體機(jī)、膳食寶塔模型等設(shè)備。

（5）規(guī)范慢病高危人群管理。對發(fā)現(xiàn)的慢病高危人群建立個(gè)人管理檔案，選擇適宜的干預(yù)手段對高危人群進(jìn)行合理膳食、慢病防控等健康指導(dǎo)，每年至少開展2次隨訪。加強(qiáng)高危人群健康教育，提高慢病防治認(rèn)識，增強(qiáng)自我保健意識，培養(yǎng)自測血壓、血糖、體重、腰圍等自我管理和定期檢測技能。

2.加強(qiáng)社區(qū)慢病防治，規(guī)范慢病患者管理

（1）根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展高血壓、糖尿病患者篩查，建立管理檔案，實(shí)現(xiàn)隨訪信息電子化，每年對患者開展4次隨訪，至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查。

（2）在社區(qū)中建立并規(guī)范管理100個(gè)“健康之家”慢病防治自我管理組織，開展慢病防控知識講座、自我管理技能培訓(xùn)，進(jìn)行有針對性地干預(yù)，提高慢病患者和高危人群的健康自我管理能力。

（3）開展“百名島城專家進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，針對社區(qū)慢病患者需求，聘請三級醫(yī)院專家與廣大患者開展“面對面、互動(dòng)式”慢病診療服務(wù)，為患者解疑釋惑、搭建診療便捷通道，解決社區(qū)居民“看專家難、看大病難”的問題。

（五）開展慢病綜合監(jiān)測。

1.死因監(jiān)測。根據(jù)省衛(wèi)生廳、公安廳、民政廳《關(guān)于使用〈居民死亡醫(yī)學(xué)證明書〉、〈居民死亡推斷書〉及加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知》（衛(wèi)疾控發(fā)〔〕1號）要求，組織開展全人群死亡登記工作，及時(shí)準(zhǔn)確收集居民病傷死亡統(tǒng)計(jì)信息，評價(jià)人群健康水平和衛(wèi)生狀況。

2.慢病發(fā)病監(jiān)測。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)冠心病、腦卒中和惡性腫瘤登記報(bào)告制度，定期分析疾病發(fā)病動(dòng)態(tài)變化情況，評估慢病防控效果。

3.慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測。組織全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測，及時(shí)評估慢病干預(yù)措施效果，為調(diào)整慢病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

三、實(shí)施步驟

(一)準(zhǔn)備階段。制定區(qū)創(chuàng)建國家慢病綜合防控示范區(qū)實(shí)施方案，成立區(qū)國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員單位工作職責(zé)和創(chuàng)建要求。

(二)實(shí)施階段。召開全區(qū)創(chuàng)建國家慢病綜合防控示范區(qū)動(dòng)員大會；完成社區(qū)診斷；建設(shè)完成健康教育標(biāo)識路、街道健康教育基地、社區(qū)健康教育陣地，并開展宣傳活動(dòng)；建設(shè)完成健康自助檢測點(diǎn)，并開展自助檢測服務(wù)；向全區(qū)居民發(fā)放《區(qū)居民健康教育指南》和健康生活方式工具；開展全民健康教育大講堂和“百名島城專家進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)；在各行業(yè)中創(chuàng)建全民健康生活方式行動(dòng)示范單位；開展慢病高危人群發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和患者規(guī)范化管理。各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到國家慢病綜合防控示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

(三)評審階段。做好自查報(bào)告、檔案材料、影像資料、迎檢現(xiàn)場等準(zhǔn)備工作，迎接市、省、國家評審驗(yàn)收。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任。成立由分管副區(qū)長任組長的區(qū)國家慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)制定方案、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評估。各成員單位要切實(shí)提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，結(jié)合本部門、本行業(yè)、本單位特點(diǎn)，積極探索慢病綜合防控工作的新思路、新辦法，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，安排專人負(fù)責(zé)，全面落實(shí)創(chuàng)建任務(wù)。

（二）落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障，加大政策支持。將全區(qū)慢病綜合防控工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，確保慢病綜合防控工作需要；各成員單位也要積極籌措經(jīng)費(fèi)，增加對慢病綜合防控工作的投入；積極鼓勵(lì)在社區(qū)中建立慢病患者自我管理組織，并在師資培訓(xùn)、宣傳材料、勞務(wù)成本等方面給予支持。積極加大政策支持力度，將慢病綜合防控工作納入全區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃；將《區(qū)全民健身實(shí)施計(jì)劃（2011—2015年）》與慢病綜合防控工作有機(jī)結(jié)合抓好落實(shí)。將常見慢病檢查、治療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合門診、住院統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，并出臺相應(yīng)優(yōu)惠政策。

（三）加強(qiáng)督導(dǎo)考核，落實(shí)各項(xiàng)措施。各成員單位要把慢病綜合防控工作作為本部門、本行業(yè)、本單位關(guān)注民生、服務(wù)民生、為民辦實(shí)事的重要內(nèi)容，按照職責(zé)分工認(rèn)真抓好落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要加強(qiáng)對創(chuàng)建工作的督導(dǎo)檢查，定期召開聯(lián)席會議，檢查落實(shí)各成員單位創(chuàng)建工作進(jìn)展情況，協(xié)調(diào)解決創(chuàng)建過程中存在的困難和問題，確保各項(xiàng)任務(wù)落到實(shí)處。