循證醫學概述

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循證醫學概述范文第1篇

1 循證影像診斷

1.1 概述

循證影像學診斷，其主要是指在醫學影像診斷和介入治療之中，不斷通過醫生的經驗在遇到問題的時候盡量查找可靠的資料文獻，通過臨床實踐為醫生提供相應的決策。隨著當前新型的影像診斷設備不斷出現，各種軟件快速更新，造成臨床醫生在診斷過程中對于決策的合理性產生質疑[1]。臨床醫生在進行影像學診斷的時候，常會遇到使用哪種影像學方法更加準確，結果出現異常的可能性、檢驗結果為陰性，是否就能夠排除疾病存在的可能性，另外是否不需要進行臨床實踐，而循證影像學可以有效的解決此類問題。

1.2 Meta分析

目前很大一部分的臨床影像學文獻，僅僅是對技術的效果進行評估，針對影像學的檢查思路、治療效果、治療效能以及社會效能等涉及很少。Meta分析其主要的步驟有：（1）對于獨立的研究統計需開展同性質檢驗，如果具有同性質，則可以使用固定的效應模型進行合并，而對于不同性狀的模型需使用隨機效應模型進行分組或者合并分析。（2）對于具有一致性的統計量，例如特異性、敏感性、準確性、診斷比值以及似然比進行加權合并，然后經合并之后計算出平均的統計量。（3）偏倚評估。偏倚評估的主要來源于發表的偏倚，研究者或者審稿人常會不關心陰性結果，有關的陰性結果文獻不能夠得到充分的發揮，從而導致了偏倚。

2 循證醫學在肺部疾病影像診斷中的應用

2.1肺栓塞影像診斷

肺栓塞是心血管疾病中常見的一種嚴重疾病，其發病率僅次于高血壓與冠心病，并且肺栓塞的病死率極高，死亡率僅次于惡性腫瘤與心肌梗死。近年來，我國肺栓塞的患者人數不斷增加，病死率與肺栓塞誤診的案例也在不斷上升，使得人們和臨床醫生越來越關注肺栓塞疾病。在臨床中，診斷醫生最關注的問題是選擇什么樣的診斷方法來確診，肺栓塞的確切指標是什么[2]。隨著CT技術的發展，CTPA（肺動脈CT血管造影）可以有效的解決上述問題。CTPA與其他的肺栓塞診斷方法相比，其診斷結果更加準確，作為一種無創性診斷方法，近年來被廣泛的運用到肺栓塞診斷中，并取得了良好的效果。通過以往的資料來看（2000年～2010年文獻資料），從中選擇出關于CTPA診斷肺栓塞的文獻進行統計，再從文獻中選擇出1250例診斷案例，發現采用CTPA診斷方法的敏感性和特異性為74.2%和89.6%，SROC曲線下面積是94.5%，這進一步的說明CTPA診斷肺栓塞具有明顯的特異性和敏感性，說明診斷的準確性較高，所以CTPA可以作為診斷肺栓塞的重要方法[3]。

2.2非小細胞癌影像學分期

非小細胞癌的主要治療措施依靠的是準確的分期，手術的治療成功的關鍵在于淋巴結是否出現轉移或肺外轉移，如果非小細胞癌患者沒有存在轉移的情況，則患者5年生產率為50%，如果患者出現了轉移的情況，那么患者的生產率僅有23%。雖然說CT能夠很清晰的顯示病灶部位的形態和解剖結構，但是CT對病灶的良、惡性無法很好的區分，縱隔鏡可以準確的診斷出淋巴結是否出現轉移，但是縱隔鏡檢查是一種創傷性的診斷方法，在臨床診斷中受到較大的限制。而FDG-PET診斷方可以同時兼顧上述的問題，不僅能夠準確的判斷出病灶良、惡性，而且其為無創性診斷方法[4]。通過以往的資料進行分析，采用FDG-PET對非小細胞癌縱隔淋巴結轉移的敏感性、特異性進行評價，發現FDG-PET的敏感性、特異性都要高于CT的敏感性和特異性，這說明FDG-PET比CT診斷更為準確。

2.3肺癌的篩查

雖然Ⅰ期肺癌患者在術后5年的生存率為70%，但是僅有極少的患者能夠在早期無明顯癥狀時診斷出，所以早期準確的診斷對治療Ⅰ期肺癌患者有重要意義，降低病死率，提高患者生存率。早期對肺癌患者的篩查成為了臨床診斷的重點，但是對肺癌患者的早期篩查還存在著較大的異議，有學者對此進行了系統的評價。如Manser等人，對肺癌篩查進行Meta分析，但是分析的結果卻表明肺癌的篩選不能使用胸片或痰細胞學進行。隨后有學者采用Meta分析了綜合評價低劑量SCT篩查高危人群早期肺癌的價值，對國內外的文獻中的不同結節直徑的患者進行異質性和一致性分析，發現結節直徑≥5mm陽性標準比較合理，總的診斷率較高[5]。

循證醫學概述范文第2篇

循證醫學是遵循科學證據的臨床醫學模式，是研究如何合理、正確地利用最新的相關信息(證據)進行臨床決策的一門科學［1］。簡單地說就是“遵循證據的醫學”，也有學者稱之為“證據醫學”、“求證醫學”或“實證醫學”等，我國大多習慣稱之為“循證醫學”。著名臨床流行病學專家、EBM的創始人之一SackettDL教授將EBM定義為“謹慎、準確、明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是:任何醫療決策(如:醫生開處方，制定治療方案或醫療指南，政府機構制訂醫療衛生政策等)都應基于客觀的臨床科學證據，根據現有的、最可靠的研究結果(如:大樣本隨機對照試驗(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和對RCT進行的系統評價(SystematicReview，SR))進行，證據及其質量是循證醫學的核心。循證醫學強調臨床研究證據、醫師臨床經驗和患者選擇三者的有機結合，要求每個臨床醫師隨時追蹤最新的、可靠的、有效的證據，并用于實踐。EBM在不排斥基礎研究證據的同時，更強調以人為主的臨床研究證據，特別是以患者為中心的診斷、預后、治療、預防及康復等方面的高質量的臨床研究證據，并較好地提供了快速獲取所需科學證據的途徑。同時，注重醫師長期積累的、有效的臨床診療經驗。此外，循證醫學還注重大樣本隨機對照“金標準”對干預效果的評價以及終點判定、生活質量、重大事件評價，其采用薈萃分析處理臨床研究資料、通過系統評價方法得到客觀的數據，提供科學證據等［3］，為解決多因素的醫學問題進行積極地嘗試并提供有效的措施。

2中醫藥標準化

隨著知識經濟時代的到來，標準化越來越成為國家發展的重大戰略任務之一，所謂“得標準者得天下”，誰擁有了標準誰就掌握了行業發展的主導權和話語權。中醫藥是我國的傳統特色優勢領域，也是我國為數不多的幾個具有自主知識產權的民族產業之一。建立中醫藥技術標準體系，使技術標準成為提升我國核心競爭力的堅實技術基礎，是我們面臨的重要課題之一。

2．1中醫藥標準化研究的現狀

中醫藥標準化是提高中醫藥國際競爭力的重要手段，其在加速中醫藥現代化、國際化進程、提高中醫藥國際競爭力等方面發揮著越來越重要的作用。近年來，國內外紛紛開始了對中醫藥標準主導權的爭奪戰，都加強了對中醫藥標準的研究和制定力度，相繼制定了一批與中醫藥臨床、科研或管理相關的指南或標準。我國自上世紀80年代以來，中醫藥標準化工作不斷深入，并取得了一定成績。目前，我國已把中醫藥標準化、規范化工作列入了國家“十一五”發展規劃，并將此作為今后一個時期的重點戰略任務。設立研究專項對中醫技術方法進行創新性研究，如“十一五”國家科技支撐計劃“中醫藥標準規范技術體系研究”項目中“中醫標準制定方法與共性技術的示范研究”，為開發適宜中醫藥標準的共性技術做出創新性嘗試。在中醫藥標準制定方面，國家標準管理部門、國家行業管理部門、全國有關學術組織、地方有關部門頒布的中醫藥相關標準規范已達200余項，其內容涉及病證分類、診斷標準、診療指南、療效標準及針灸穴位等多個方面，如:《中醫臨床診療術語》、《中醫證候名稱與分類代碼》、《中醫病證診斷療效標準》、《中醫證候規范》、《中藥新藥臨床研究指導原則》等，這對我國掌握中醫藥以及傳統醫藥國際標準制定的主導權和話語權具有重要意義。

2．2中醫藥標準化研究面臨的問題

我國中醫藥標準化研究取得的成績固然令人欣慰，但形勢仍十分逼人。一方面，近年來一些經濟發達國家憑借其強大的經濟和科技優勢，在國際上大造輿論，大肆去“中國化”。如將針灸穴位命名采用簡單的“數字編號”，將其以中醫藥為母體的傳統醫學體系命名為“東方醫學”等，采取各種形式和途徑與我國爭奪針灸、中藥、中醫基礎術語等國際標準制訂的主導權。另一方面，我國中醫藥標準化研究起步較晚，尚存在組織管理不統一、標準制定不規范、多種標準并存、科研設計質量不高、缺乏符合中醫特點的方法學工具等問題。在中醫藥標準制定和評審的技術方法上，多是模仿借鑒國外經驗和國際成熟的技術方法，缺乏自主創新。因此，積極探索建立適合中醫藥特點的創新性方法學技術，開展中醫藥標準化的研究和制定工作，對促進病名證候標準化、診療規范標準化、療效評定標準化和中藥質控標準化，具有重要的實踐指導意義和價值。

3中醫藥標準化如何實踐循證醫學

循證醫學及其信息資源已成為醫學研究的重要依據，在中醫臨床和科研中運用循證醫學是中醫藥發展的必然選擇。為加快推進循證中醫藥學的發展，建立起既符合現代生命科學要求，又突出中醫藥特色，能夠被現代醫學接受和認同的中醫藥標準化體系，個人認為目前需要認真做好以下幾方面的工作。

3．1堅持病證結合，中西醫結合

辨證論治是中醫學認識、診斷和治療疾病的獨特途徑和方法，是中醫學的靈魂所在。在傳統中醫辨證論治的思想中有著循證醫學的雛形，如中醫的證候，其中“證”是“證據”，“候”是外觀表現，其診療過程就是從四診獲取信息、證據，并根據這些證據進行辨證施治，但終未能形成以證據為前提去處理臨床問題、指導臨床決策。辨證論治的核心環節是對“證”的認識和把握水平。傳統意義上，“證候”是疾病過程中某一階段病理本質的綜合反映，在宏觀上表現為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合，是從整體觀出發對疾病內在變化的概括。同一“證”可以出現在多種疾病當中，而同一疾病也可表現多種“證”，如冠心病心絞痛，按中醫辨證屬氣虛血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨質疏松癥”、“干燥綜合征”、“腦梗死”、“腦出血”等亦可辨證屬氣虛血瘀，這使得非諳于中醫之道者無所適從。因此，證候標準化的重要途徑是堅持病證結合、中西醫結合，選擇中醫治療相對有優勢的現代病種作為證候規范化、標準化的切入點，按照“以病轄證”原則，將中醫的“證”限定在西醫的“病”的范疇，以使疾病的中醫藥治療和研究在可控的條件下進行，這不僅為中醫藥科研和國際交流帶來諸多的便利，而且可為循證醫學客觀證據的獲取創造前提條件。

3．2堅持主、客觀指標相結合

中醫學與循證醫學都遵循證據，注重實踐，具有整體觀念。中醫學的辨證以癥狀、舌象、脈象等一系列主觀指標或軟指標為依據，注重證候療效和患者主觀感受，在很大程度上有賴于個人經驗。現代醫學強調的是生物學指標，即所謂客觀指標或硬指標，主要包括實驗室檢查結果和體征發現，諸如三大常規、肝腎功能指標、X線、轉氨酶、血糖、血壓等。循證醫學則強調主、客觀指標相結合，重視與患者密切相關的臨床指標，如病死率、致殘率、生存期、生活自理能力等以及心腦血管系統的重要臨件，如急性心肌梗死、腦卒中、猝死等作為主要的結局指標，并十分重視對患者主觀感受、功能狀態、生存質量和衛生經濟分析的評價，而不是單純的實驗室或影像學等中間指標的改變。中間指標只有在被證實與真正重要的臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義。因此，主、客觀指標的結合，促使人們對疾病的認識從宏觀到微觀，從機能到形態更加廣泛、深入，同時對循證醫學證據的收集也更加全面、系統，有利于實現中醫診療的客觀化、標準化。

3．3建立臨床療效客觀評估體系

中醫藥的生命力就在于其療效，而療效的確切性是療效評估的關鍵。中醫藥專家寶貴的臨床經驗只有依靠RCT的嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀依據。目前，中醫臨床療效在一定程度上具有很大的隨機性，缺乏規范統一的、大家較認可的療效評定標準，證候或療效判斷指標難以規范化和測量，療效指標多為臨床癥狀描述，缺乏長期隨訪的客觀終點指標。如有些疾病可以自愈或自然緩解(如胃炎、潰瘍性結腸炎等)，有些是心理暗示作用的心理療效，更有一些所謂的“人情療效”、“面子療效”。因此，必須引入循證醫學方法，應用循證醫學的方法評估中醫藥療效，臨床觀察中必須嚴格遵循大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲試驗，注意采用客觀療效觀察指標，實事求是，嚴格地進行觀察，以排除各種干擾和誤差，形成高質量的臨床研究證據，只有這樣才能使中醫臨床療效的評價建立在牢固的科學證據之上，以保證醫療技術標準的先進性和科學性。

3．4放棄偏見，注重聯合

循證醫學中大樣本、多中心的隨機對照實驗(RCT)方法，是評價一種治療措施的最佳方法，也是該療法有效性和安全性最可靠的依據。利用RCT方法，可以進行薈萃分析或作系統評估，即系統全面的收集全世界所有已發表的臨床研究文獻，篩選符合質量標準的RCT進行定量分析，從而得出最可靠的結論，大大縮短該領域的研究周期，促進學術進展。長期以來，中醫學的臨床研究論文大多為個案報道、經驗總結和病例總結，研究設計質量不高，隨機對照試驗較少，療程不規范，樣本數量少，可重復性低，檢測指標不明確，對不良反應觀察很少，發表偏倚等問題。這些問題嚴重影響了研究結果的可靠性、可信性，阻礙了中醫藥標準化和現代化進程。因此，我們應該克服學派之爭和門戶之見的傳統陋習，組織國內外多方力量，聯合攻關，對重大疾病的中醫藥綜合治療方案的有效性進行大樣本、多中心的RCT研究，只有這樣才能真正加速中醫藥走向世界的進程。

循證醫學概述范文第3篇

循證醫學（evidencebasedmedicine，EBM）指醫生對患者的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究證據、醫生的專業技能和經驗及患者的需求和意愿三者有機結合的基礎之上[1-2]。

醫師的專業技能和經驗指醫生應用臨床技能和經驗迅速判斷患者的健康狀況并建立診斷以及判斷患者對干預措施可能獲得的效益和風險比的能力，也就是對患者正確進行個體化處理的能力。最好的證據在用于具體患者時必須因人而異，根據患者的病情與病程等靈活應用。

患者的需求和意愿指患者對接受診治措施后病情改善的期望程度、價值觀和偏好。循證醫學提倡醫生在做出醫療決策時應從患者的角度出發，征求患者的意見。結合證據、經驗與患者意愿，才能使患者獲得最佳醫療服務和滿意度。循證醫學體現了以患者為中心的醫療模式。

循證醫學并非突然出現，早在70和80年代，臨床流行病學的發展及其對提高臨床科研和醫療質量的貢獻為循證醫學的興起奠定了重要基礎。循證醫學是臨床流行病學的應用和發展，它在臨床流行病學的基礎上更加注重臨床研究證據在臨床實踐中的正確應用以及研究證據質量的評價和提高。

2腦血管病應用循證醫學的必要性

臨床醫生常常面臨許多臨床疑難問題，過去常用的解決方式為：根據既往的經驗；詢問高年資醫生；查詢教科書；根據推理或動物實驗結果；意見不統一時，由多位醫生討論，形成一致性意見；這些方法長期以來幫助我們解決了不少臨床問題。然而進人21世紀后，隨著知識更新的加快、計算機、互聯網的普及，患者和家屬知識水平的提高，醫療糾紛的增加等，上述習慣的方式常常顯示出明顯的局限性，因這樣獲得的知識或經驗可能是片面的或過時的。人們從網上獲得的信息可能會與我們的習慣處理方法有所不同，為什么要選擇某些療法會受到質疑，有時可能會令我們十分尷尬。面對這種挑戰，學習循證醫學，掌握更新知識的方法是一種明智的選擇。

腦血管病領域應用循證醫學也是非常必要的，因為在腦血管病領域也存在以下問題：①一些有證據證明有效的醫療措施沒有及時推廣[如腦卒中單7c（strokeunit）]，而一些尚無證據證明有效的干預措施卻被廣泛使用（列如在缺血性腦卒中急性期，常常靜脈使用肝素、尼莫地平等）；②以患者為中心的、高質量的臨床研究證據不多，大量臨床研究的質量有待提高；③第一線臨床醫生獲取最新最佳研究證據困難等等[2]。因此，腦血管病研究者有責任進行高質量的研究，為臨床決策提供真實可靠的科學依據，并使之容易獲得；腦血管病醫生有責任去應用高質量的研究結果，使自己為患者做出的各種決策更加科學合理、有效、安全和經濟。目前，循證醫學已在很多臨床學科受到歡迎和重視，已被公認為21世紀臨床醫學發展的必然趨勢，21世紀的臨床醫生如果不具備循證醫學知識將面臨落伍和淘汰。發達國家已在各層次醫學教育中引入循證醫學內容。國內四川大學華西臨床醫學院（原華西醫科大學）已在醫學生中開設循證醫學課

程。

3循證腦血管病領域證據的地位和作用

證據是循證醫學的基礎，證據質量是循證醫學的關鍵，但現實中受科技發展和時代的局限，當前腦血管病領域中有足夠臨床試驗證據的療法還不多。以急性卒中的治療為例，近20年間，僅卒中單元、阿司匹林、缺血性腦卒中45h內靜脈溶栓、開顱減壓術治療惡性大腦中動脈梗死的效果有充分可靠的RCT或系統評價研究證據[3]。循證醫學承認這些局限，正確審視目前醫學發展現狀，故它倡導“當前最好”：臨床研究者應提供當前最高質量的研究證據，臨床醫生應使用當前可得到的最佳研究證據。因此，在循證醫學發展的不同階段，證據在影響臨床決策諸因素中所占的比重有所不同。在科學研究不太發達的時期，研究證據較少，證據在影響臨床決策各因素中所占的比重較小，而經驗、推理和直覺的比重較大。隨著經濟的發展、科學技術的進步和臨床研究方法學的改進，高質量臨床研究證據會越來越多，在影響臨床決策諸因素中所占的比重將會越來越大。

4高質量證據與證據級別

高質量證據是指采用了足夠的防止偏倚的措施，保證了結果真實性、以患者為中心的臨床研究證據[2]。它包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等各方面的研究。動物實驗等基礎研究的證據固然重要，但其主要作用是為進一步的臨床研究提供依據和提出假說。臨床人體研究的作用則是證實動物實驗提出的假說，為臨床決策提供真實可靠的證據。關于治療性臨床研究證據的分級，目前有多種大同小異的版本。一般來講，治療性研究證據按質量及可靠程度可簡要分為五級（可靠性依次降低）。一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統評價/Meta-分析；二級：單個樣本量足夠的RCT；三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。國際公認RCT的系統評價或RCT的結果是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據（金標準）。在沒有這些金標準的情況下，可依次使用其他證據，但應明確其可靠性降低，當以后出現了更好的證據時則應及時使用更好的證據。

5系統評價和大樣本的RCT證據是最可靠的證據[4]樣本量越大越能代表總體的真實情況，但大樣本是相對的，沒有絕對的定義和統一的規定。研究不同治療方法用于不同疾病時對樣本量的要求不同，原則是首先要確定你不希望漏掉的、對患者有意義的最小療效差異，然后根據相應的公式進行樣本含量計算（可通過統計軟件計算）。擬驗證的療效越小，事件發生率越低，所需要的樣本量越大，如阿司匹林對降低急性缺血性腦卒中死亡和殘疾率效果的證實使用了數萬例樣本。研究6h內靜脈溶栓療法降低急性缺血性腦卒中死亡和殘疾率的效果大約需數千病例。總之，如果研究目的是為了幫助臨床決策、改變臨床實踐、推廣性好，就需要較大的樣本。例如腦血管疾病等是多因素疾病，針對某一或某些發病因素或機制的單一治療措施不可能取得青霉素那樣神奇的療效。但只要某種措施有一定程度（moderate）的療效，并利大于害、具有臨床意義，則值得推廣。但要證實這種療效，小樣本的臨床試驗是不可靠的，故需要具有足夠檢驗效能的大樣本隨機對照試驗（如megatrial），一個單位往往難以完成，因此八十年代后期出現了跨國的多中心臨床研究。

但由于條件限制，目前多數的單個RCT樣本量較小而難以對某一干預措施的療效和安全性得出可靠結論，其結果還往往互相沖突，難以應用。然而，把這些小樣本RCT聯合起來進行綜合分析，就增大了樣本含量，減少了偏倚，增強了研究結果的可靠性，類似于一個大樣本的多中心臨床試驗。例如，

1995年以前，世界上研究腦卒中單元（strokeunit）療效的臨床試驗共10余個，每一單獨的試驗均不能證明是否有效，后來將所有10余個臨床試驗收集起來進行系統評價才證明其有效而在全世界推廣。系統評價是全面收集所有相關的RCT并進行科學的評價分析或定量合成，從而得出綜合可靠結論（有效、無效、或還需進一步研究）的過程。當系統評價使用了定量合成的統計學方法時也稱為Meta分析[5]。

6循證指南

循證醫學提倡在臨床實踐中，盡可能使用當前可得到的最好證據、結合臨床經驗和患者的意愿進行診治方案的選擇。一個好的、以證據為基礎的臨床指南已經完成了對當前證據的收集和評價，并將證據與具體實踐相結合，對臨床實踐提出具體和實際的指導意見。對某一臨床問題，即使當前還沒有可使用的研究證據，指南也會根據共識提出相應的處理建議。因此，遇到一個需要解決的臨床問題后，最好先尋找和使用臨床指南。但應注意，臨床實踐指南的質量良芳不齊，以循證指南最為科學、合理、可靠。循證指南即將推薦意見與相關的證據質量明確地聯系起來，依據對現有證據進行評價的結果來確定推薦意見制定指南[6-7]。中華醫學會神經病學分會自2010年以來積極推動其下各專業組循證指南的制定，截至目前腦血管病學組已經發表急性缺血性腦卒中急性期診治、一級預防、二級預防和血管內介入診療等循證指南[8-11]，腦出血及其他神經病學亞專業的循證指南也正在制定中。

7循證醫學與個體化處理[12]

臨床醫生往往對循證醫學和個體化處理的概念模糊不清，在臨床實踐中經常將兩者對立起來。臨床決策中，或過分教條地絕對化地強調研究證據的作用，或過分強調個性及個人經驗或病理生理的推理。一個常見的誤區是，在臨床上使用大樣本臨床試驗證據是循證醫學不是個體化治療，依靠經驗或病理生理推理才是個體化治療。顯然，這些誤區不利于循證腦血管病的正確發展。所謂個體化處理就是臨床醫生針對所面臨患者的具體病情采取適合于該患者診治措施的過程，應包括使用證據、醫生經驗或病理生理推理并結合患者意愿的決策過程。臨床上即使是同種疾病的不同患者，由于病情的嚴重程度不同、處于疾病自然病程的不同階段、患者的社會經濟狀況等各異，其具體病情也可能千差萬別，如果用同一種模式去處理，生搬硬套，絕對化或教條化地應用證據，其結果可能適得其反。對每一例患者作出相對最合理的處理，顯然少不了醫生的豐富經驗和病理生理推理。但不管病情怎樣特殊，個體化處理也應該盡可能有依據，而不是隨心所欲。循證醫學和個體化處理并不矛盾，從本質上看，循證醫學概念正是描述了對個體患者的處理應該全面考慮的原則，采取適合于患者的最佳診治措施，其本身就是科學的個體化處理原則。循證醫學的倡導者并非否定經驗的作用，只是針對臨床上長期以來重經驗輕證據的狀況對證據進行強調，提醒大家選擇治療方案時只有經驗和動物實驗依據是不夠的。

8腦血管病循證臨床實踐

循證醫學臨床應用的基本步驟：①針對具體患者提出臨床問題；②全面收集有關研究證據；③嚴格評價證據質量；④將研究結果用于指導具體患者的處理；⑤進行后效評價，總結經驗和教訓。下面以急性缺血性腦卒中為例介紹如何在腦血管病領域進行循證治療。

案例：一位70歲女性患者因右側半身無力、說話不清4h收入某醫院神經內科。既往有高血壓病史15年。查體：血壓164/106mmHg，意識清，不完全運動性失語，右側上運動神經元性面癱和舌癱，右側上、下肢肌力II級，生活不能自理。急診腦部CT掃描顯示沒有出血和其他異常密度影。初步診斷為“急性缺血性腦卒中；高血壓病2級極高危”。對該患者的循證治療根據上述原則主要分為五步。

步驟一、提出問題

患者、家屬及主管醫生均提出問題：①能否使用榕栓藥物以降低該患者死亡和殘疾風險？②是否應對該患者進行積極降壓治療以及何時使用降壓藥物？③怎樣選擇其他療法？

步驟二、尋找證據

該患者為急性缺血性腦卒中，國內近年已發表有2010年及2007年兩個版本的缺血性腦卒中指南，其中最新的為“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”（以下簡稱2010版指南）[8]，是循證指南，國外也有多個循證指南（包括2008年歐洲的“缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作處理指南2008”和2007年美國的“成人缺血性腦卒中早期處理指南”及其更新版）[13-14]。應盡可能參考最新的本國指南。

關于溶栓因溶栓時間窗很短，對該患者應快速決定是否溶栓。我國2010版指南推薦對發病3h內和3～45h內的缺血性腦卒中患者靜脈使用rtPA溶栓（Ⅰ級推薦）。這與歐美指南一致。主管醫生將該患者情況逐條對照了指南中溶栓的適應證和禁忌證，確定適合進行溶栓治療。盡管指南都推薦發病45h內的患者靜脈使用rtPA，仍需與患者及家屬溝通使用rtPA后的早期顱內出血和死亡風險以及費用問題，并簽署知情同意書。

關于血壓的處理我國2010版指南建議：血壓持續升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療。準備溶栓者，應使收縮壓

證據充分應廣泛使用：卒中單元，阿司匹林150～320mg/d；證據欠充分應限制性使用：肝素限用于少數再栓塞風險很大的患者；目前不推薦使用：各種類型抗凝劑元選擇地廣泛使用、血液稀釋療法等。

步驟三、評價證據對指南可以進行評價，以確定其推薦意見的可靠程度。己對原始研究證據進行了質量評價的循證指南相對更為可靠。對指南真實性（validity）、可靠性（reliability）和臨床意義及實用性進行評價的要點如下：

A指南的真實性和可靠性

①指南是否收集了所有最新的有關證據，并進行了分析、評價和對其真實性進行了分級？

最新的我國、歐洲和美國指南都大致分為三個部分，首先介紹了制定指南的目的、參加制定指南的人員情況及制定指南的方法，并給出了大同小異的證據水平和推薦意見強度對照表；對處理措施當前有關研究證據進行了全面分析和評價并在指南中進行了報告，列出了相應的參考文獻；最后在這些證據的基礎上形成推薦意見，并標記了推薦意見強度和證據水平，將推薦意見與相應支持證據緊密聯系起來。②是否對每一條推薦意見標注了其依據的證據級別和相關文獻出處？最新的我國、歐洲和美國指南均對推薦意見標注了其依據的證據級別和相關文獻出處。

B指南推薦意見的臨床意義和實用性，執行指南意見帶來的益處是否大于風險？（見步驟二）

C指南推薦意見是否適用于你面對的患者？（見步驟二）

步驟四、具體應用證據歸納對該患者的處理要點為：立即靜脈使用rtPA，并密切觀察病情變化，病情平穩24h后開始口服阿司匹林150mg，1次/d，數周后可改為75mg，每天一次并長期使用（Ⅰ級推薦）。如果患方不同意溶栓治療，就應立即使用阿司匹林、對癥、支持、康復和防止并發癥及復發等措施。該患者的血壓不太高且病情穩定，故暫時不急于使用降壓藥，可考慮于病情平穩24h后開始恢復原用降壓藥物。有條件應進入卒中單元（Ⅰ級推薦）。

步驟五、后效評價患者應用上述治療原則后病情穩定，出院時血壓穩定在140/80mmHg，右側肢體肌力恢復到Ⅲ級，失語較入院時好轉，復查頭顱CT示左額葉斑片狀低密度改變，未見出血。提示應用當前治療策略效果尚佳，出院后應定期隨訪。

9中國的循證醫學研究和培訓中心

為在我國開展和普及循證醫學，四川大學華西醫院（原華西醫科大學附屬第一醫院）于1996年7月開始進行中國循證醫學/Cochrane中心的籌建工作。1997年7月經衛生部正式批準建立中國循證醫學中心，也稱中國Cochrane中心。于1999年3月被國際Cochrane協作網正式批準注冊為全世界13個Cochrane中心之一。該中心是亞洲和中國的第一個循證醫學/Cochrane中心。目前已建立中文臨床研究資料庫（包括神經疾病），長期致力于系統評價和衛生技術評估的開展和實施，并倡導國內研究者開展高質量的臨床試驗，為我國臨床實踐和政府衛生決策提供可靠的臨床研究證據；并定期舉辦循證醫學培訓班，普及和推廣循證醫學知識，培養高質量臨床研究證據的提供者和應用者（中國循證醫學中心網址：http：//wwwebmorgcn/）。

為促進神經疾病防治領域臨床研究和醫療質量的提高，四川大學華西醫院神經內科于1996年在國內率先引進循證醫學理念和方法，進行神經科領域的循證醫學實踐探索，現已初步建成中國神經疾病臨床研究資料庫；并加人了國際Cochrane腦卒中協作組和Cochrane神經肌肉疾病組；已完成數十種腦卒中防治方法的系統評價；同時正在進行與國際接軌的高質量隨機對照試驗、系統評價、衛生技術評估和其他類型的臨床研究，希望為神經疾病的臨床實踐指南、政府衛生決策和第一線的臨床醫生提供可靠研究證據，為促進循證神經病學（evidencebasedneurology）在中國的發展做出貢獻。

【參考文獻】

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循證醫學概述范文第4篇

【摘要】隨著現代醫學模式的發展，越來越多的護理問題期待研究證據，而循證護理在臨床中越來越普及，但是通過調查發現，護理人員獲取證據存在三大問題，需要進一步完善。【目的】提高我國護理水平，推動護理事業的發展。【方法】結合護理專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，獲取實證，制定護理決策。【結論】努力的尋找強有力的證據，制定出高質量的護理方案和護理決策，供臨床護理人員運用，以普遍提高臨床護理人員的護理質量，從而使臨床護理工作得以持續健康的發展。

【關鍵字】證據循證護理

循證護理（evidence based nursing， EBN），即遵循證據的護理。其定義為“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最適宜的研究依據，根據護理人員的個人技能和臨床經驗，結合患者的價值、愿望和實際情況，制定出完整的護理方案”1。證據是指從臨床經驗，觀察性研究或臨床試驗得來的任何資料或信息。這些資料或信息在某種程度上與理解某一病癥或某一病癥的干預性的臨床決策。因此，正確認識循證護理各種證據是正確收集證據，評價證據和使用證據的前提條件，是循證護理的基礎，護理研究證據及其質量是循證護理的核心。

1. 獲取困難的原因

1.1 證據本身獲取困難

1.1.1 循證護理是一門新興學科，在國內的研究機構少，起步晚，資源絕對不足，自然獲取證據也就相對困難。在英、美等國家循證護理的發展已步入正軌，而在中國，1997 年香港中文大學建立了亞洲第一個循證護理中心和2004年掛牌在復旦大學護理學院的Joanna Briggs 循證護理合作中心。研究機構的數量和規模均不如西方發達國家，自然證據的獲取也就相對困難。

1.1.2 國外獲得證據的途徑多，數據庫豐富，但未必適合中國。我們不得不承認，國外醫療制度、醫療任務分配、醫療條件、病人疾病譜以及思維模式、評價標準等與中國國情的差異甚大，因此我們必須有所鑒別和有所保留，這樣又使得證據的來源減少。

1.2 技能不足

1.2.1 對于目前中國而言，2/3護理人員只接受過中等護理教育，1983年才開始恢復護理教育。英語水平低是一個普遍現象，這樣使得這2/3受過中等教育的護理人員不能有效地閱讀和利用國外的專業文獻，評價科研成果，更不能將其運用于臨床實踐。雖然近年來有本科生和研究生進入醫院從事護理工作，但其仍然不足。

1.2.2 對檢索工具和計算機掌握不足，不能查閱相應的自己想要的文獻。要查閱到文獻，必須熟悉“IM、“BA”、“CA”、“EM”、“SCI”等這些目前世界上權威手工檢索工具以及中國常用檢索工具的檢索語言、檢索步驟和檢索方法；而且，必須掌握計算機網絡檢索工具的檢索方法和步驟。然而，目前國內臨床護理人員對計算機的水平均不高，加之條件所限 ，培訓的機會也少，這無疑地阻礙了證據的尋找。

1.3 臨床護理人員的本身因素

1.3.1 現階段，我國護理人員短缺，各種原因導致護理人員明顯不足。護理人員已經是長時間處于高壓力、超負荷和嚴格執行醫囑的被動地位，根本無暇再投入大量的時間和精力去進行完整的循證護理的實施和評價過程，更別說花時間去找證據了。

1.3.2 大多臨床護理人員學歷有限，自身主觀能動性差，大多醫院對護理人員的要求只限于不出差錯事故及服務周到等，科研上安排的很少，自身創造性的空間不大，學習尋找證據的時間也少，導致證據尋找困難。

2 對策

2.1 提升護理教育，使尋找證據的困難性降低

2.1.1 對從事臨床護理的工作者，應普及循證護理知識，加強英語水平和計算機水平的普及。可以在各科室定期舉行英語考試和計算機操作，提高護理人員的自學能力和水平。醫院可以組織人員辦自己的院報，讓初學者先對某幾篇文章進行評價。評價是對待定題目的2篇以上已發表文章的結果和結論進行的綜合概述2。這樣由淺入深，循序漸進。

2.1.2 因為證據是循證護理的核心，對臨床護理人員講解尋求證據的重要性和方法是必要的。對于在校學習的，開展循證護理這門課是必要的，讓循證護理深入人心。

2.2 管理方面

2.2.1 醫院應健全后勤系統，減輕護理人員的工作負擔。管理人員可以考慮將一些間接護理工作和與護理無關的工作合理分給文職人員，后勤工作人員。這樣就可以壓縮護理人員時間，減輕她們的負擔，使她們有更多的時間來從事科研工作，那么也就有充足的時間來尋找證據。

2.2.2 充分利用互聯網資源共享的優勢，尋求最佳實證，對臨床護理工作中存在的疑問進行多角度、多方位思考。目前，中國臨床護理人員學歷低，英語及計算機水平差，但有辦法本科生和研究生卻很優秀，可以讓他們來給較差的同事講解。這樣，由專長電腦操作者負責文獻檢索， 英語水平較好者完成外文文獻閱讀， 由經驗豐富的高年資護士提供臨床經驗等。那么每個科室都會慢慢的互相配合，取長補短，對于尋找證據也是很有利的。

3 結論

通過對影響目前我國臨床護理人員獲取證據困難的原因進行分析，我們不難發現，臨床護理人員知識不足、超負荷的工作以及醫療環境支持的缺乏已經成為了最主要障礙。我們認為若要解除這些障礙，應從改進護理教育和護理管理方面著手。把時間還給護理人員，讓其去提高自身價值，學習新知識，能更好的推動循證護理學發展，從而更好的提高護理質量，推動我國護理事業的健康持續發展。

參考文獻

循證醫學概述范文第5篇

【關鍵詞】頸椎病手術 ； 臨床路徑；應用

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0285-01

頸椎病手術治療（頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后路聯合減壓植骨固定術）是脊柱外科近年來開展的新業務，為患者減輕痛苦，提高了患者的生命質量。但頸椎手術是高風險手術，對護理配合要求高。因此護理方面要求縮短術前準備時間，術后及時指導患者功能鍛煉，促進患者早日康復，加強護理工作緊密銜接。臨床路徑是一種新的照護模式，是由醫生護士和其他專業人員針對某個診斷或手術所做的最適當、有順序性和時間性的照護計劃，以加速康復與減少資源浪費、使服務對象獲得最佳的服務質量［1］。

我科于2009年12月起將實施手術治療的頸椎病患者隨機分為對照組和實驗組。對照組給予傳統的護理方法，實驗組根據脊柱外科頸椎病手術治療的臨床護理路徑進行護理。目的是研究和探討臨床護理路徑在頸椎病手術治療患者中的可行性和實施效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 我科于2009年12月至2010年12月對 60例頸椎病患者隨機分組：對照組30例，其中男 20，例，女10 例，年齡32～68歲，平均（55）歲；實驗組30例，其中男 25例，女 5例，年齡35～70歲，平均（57）歲。兩組患者性別，年齡，及病情方面的差異無統計學意義（P>0.05）,具有可比性。

1.2 設計臨床護理路徑表：參考1997年美國東南外科協會制定的臨床路徑表的十項內容［2］，醫療措施，以及評估、檢查、醫療護理結果，自行設計臨床路徑表，見表1。

表1 頸椎病手術治療臨床護理路徑表

1.3 方法:兩組均以整體護理為基礎。對照組采用傳統的護理模式，實驗組采用臨床路徑進行治療護理。

1.3.1 成立臨床路徑小組:由科室主任，護士長，主管醫生，責任護士組成。

1.3.2 實施:實驗組患者從入院即進入臨床路徑護理。具體方法為：主管醫生、責任護士對病情進行評估，按照臨床路徑，給患者進行入院介紹，解釋路徑的有關內容、作用及要達到的醫療護理目標，取得患者的理解與合作。主管醫生、責任護士嚴格遵守路徑表，所有項目都必須按時完成，因病情變化等原因不能按路徑表要求執行的，要記錄原因及干預措施，已經執行的內容簽名。護士長，科主任每天檢查，了解路徑執行及出現變異情況，快速做出變異分析及處理，及時進行過程質量評價，反饋并完善路徑表，使每個環節都獲得最佳效果。出院時給患者發放滿意度調查表，做好出院指導。

1.3.3 統計學方法:應用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 兩組患者住院天數，住院費用比較，實驗組住院時間及醫療費用均低于對照組，兩組比較有顯著性差異（p＜0.05）， 見表2.

2.2 通過問卷調查，實驗組健康教育知識得分及患者滿意度均高于對照組，兩組比較有顯著性差異（p＜0.05），見表3.

表2 兩組住院時間及醫療費用比較（x±s）

表3 兩組健康教育知識得分及患者滿意度比較

3 討論

3.1 對手術治療頸椎病的患者施行臨床護理路徑管理，明顯縮短了術前準備時間和平均住院日，同時也降低了醫療成本。

3.2 臨床路徑的實施提高了護理主動服務的理念護理路徑使護士明確在什么時間應該做什么、怎樣做，克服以往工作的盲目性，尤其對低年資護士，護理路徑是行動的指南。

3.3 有計劃安排患者住院流程，提高了患者對健康知識的掌握和對醫護工作的滿意度。臨床路徑的開展，增強了醫護間治療護理合作的同步性，保證患者從入院到出院的各個環節得到精心及時的治療和護理。

3.4 臨床路徑的制定和執行是一個“制定――執行――檢查――修正”的循環過程，必須依照“循證醫學”、“循證藥學”和“循證護理”等方法［3］，要求護理人員必須加強工作責任心，更新知識，拓展知識面，不僅僅只掌握護理專業知識和基礎護理理論，還要全面掌握藥物知識、醫學心理學等相關知識，才能不斷提高自己的工作能力，適應臨床路徑新型管理模式。

4 結論

手術治療頸椎病臨床路徑的實施，把患者入院的每一項護理工作都進行了科學設計，實現了護理工作的程序化。在保證護理質量的前提下，可以降低并發癥的發生，減少住院日期和費用，提高患者的滿意度。

參考文獻

［1］ 董軍.臨床路徑的特點與應用［J］.中國醫院管理，2003.23（6）:11-12