慢性房顫的治療分析
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摘要:慢性(永久性)房顫在臨床上常難以準確界定。2006年ACC/AHA/ESC聯合公布的房顫治療指南〔1〕中將慢性房顫定義為:藥物或電復律無法維持竇性心律,或醫患決定不再嘗試轉復房顫并維持竇性心律,而允許房顫長期存在的一類房顫。國內公布的《心房顫動:目前的認識和治療建議》〔2〕則將其定義為:復律失敗或復律24小時內又復發的房顫,可以是房顫的首發表現或由反復發作的房顫發展而來,對于持續時間較長、不適合復律或患者不愿意復律的房顫也歸于此類。由是,慢性或永久性房顫是一類持續時間較長,無法轉復或很難轉復且無法維持竇性心律的房顫。
關鍵詞:心房顫動;策略選擇
1指南治療建議
慢性房顫的發病機制遠較陣發性房顫復雜,治療效果也不及陣發性房顫。2006年ACC/AHA/ESC心房顫動指南〔1〕明確指出,對于慢性房顫推薦采用-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制靜息狀態下的心室率(Ib類適應證),并進行有效的抗血栓治療(Ib類適應證);對于是否采用導管消融治療則缺乏相關研究。國內指南也指出,除非使用抗心律失常藥有風險或房顫發作是伴有嚴重臨床癥狀,慢性房顫一般只需抗血栓、控制心室率治療。
1.1心率控制對于無器質性心臟病或合并高血壓而無左心室肥厚的房顫患者,一線的抗心律失常藥物為氟卡尼、普羅帕酮或索它洛爾。對于左心室肥厚的患者,由于其它抗心律失常藥物可增加致心律失常作用,故僅推薦使用胺碘酮。合并冠心病的房顫患者,索它洛爾和多非利特可作為一線治療藥物,胺碘酮作為二線藥物。胺碘酮和多非利特適用于心衰合并房顫的患者。而Ia類抗心律失常藥物在新指南中不再推薦用于房顫治療。新藥Dronedarone的分子結構與胺碘酮類似,但不含碘。因此長期應用該藥,無胺碘酮所致甲狀腺、肺臟等多臟器毒性之虞,不過其療效尚需臨床試驗證實。此外,一些非抗心律失常藥物,也顯示出其對抗房顫的作用。回顧性研究顯示,高血壓或心衰合并房顫的患者使用ACE抑制劑和ARB可減少房顫的復發。但其對于房顫患者的益處,究竟來源于對原發病的治療抑或針對房顫本身,還有待于大型前瞻性臨床試驗所證實。
1.2抗血栓治療房顫最大的危險性在于導致卒中和肢體栓塞。ACC房顫強調除孤立性房顫和存在禁忌癥外,所有房顫患者均應進行抗血栓治療。房顫發生卒中的危險性與患者是否合并5項臨床危險因素(心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中史)密切相關,對高危人群需采用華發林治療,中危人群選用華發林或阿司匹林,低危人群可僅使用阿司匹林治療。在抗血栓治療中,華發林作為一種抗凝藥物,通過抑制肝臟環氧化還原酶,使部分凝血因子無法活化而達到抗凝目的,華發林的劑量反應變異很大,受很多因素影響,因此需嚴密監測。應用華發林期間需檢測INR(國際標準化比值),并維持其在2.0～3.0的范圍內。然而,在臨床實踐中,實際采用抗血栓治療的房顫患者所占比例很低。慢性房顫中老年患者所占比例較高,如何對該人群進行抗血栓治療是一個進退兩難的問題。以往研究顯示,老年患者顱內出血發生率明顯高于年輕患者,同時老年患者中華發林導致嚴重出血的發生率也高于年輕患者。其中,70歲以上房顫患者,華發林所致顱內出血的發生率為0.37%,80歲以上者高達0.76%。由此看出,合并房顫的高齡患者本身具有較高的卒中發生風險,從理論上講需要進行抗凝治療,然而高齡患者應用華發林的安全性,尤其是其引發嚴重腦出血的風險,現階段仍不明確。目前,較為實際的策略是,一方面應結合老年房顫患者自身條件及其有無合并癥等情況,評估其發生卒中的危險性,同時更要考慮患者使用抗凝藥物的出血風險,避免“矯枉過正”。
2非藥物治療
目前,慢性房顫的導管消融僅局限在國際上一些較大的電生理中心,其消融術式主要有解剖消融、碎裂電位消融和分步消融。盡管導管消融治療慢性房顫已取得一定效果,但目前廣泛開展慢性房顫導管消融治療尚不成熟。
對于多數慢性房顫患者,應嚴格遵循房顫治療指南建議,在控制心室率的同時,加強抗血栓治療,但需注意,對于慢性房顫的老年患者,在預防卒中和血栓栓塞的同時應兼顧出血的風險,實施個體化抗血栓治療策略。對于年輕、無器質性心臟病者,可在有經驗的中心進行導管消融治療。
參考文獻
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