慢性腎功能衰竭血液透析

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【關(guān)鍵詞】慢性腎功能衰竭血液透析動靜脈內(nèi)瘺

血液透析需要一條方便、耐用的血管路，血管通路的管理是一個薄弱環(huán)節(jié)。自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的選擇，患者用于建立內(nèi)瘺的血管有限，這就要求腎內(nèi)科醫(yī)師對此有足夠的重視。動靜脈內(nèi)瘺是慢性腎衰竭血液透析病人的“生命線”[1]，“生命線”的使用是破壞性的，所以壽命有限。應(yīng)正確使用和保護動靜脈內(nèi)瘺，加強動靜脈內(nèi)瘺的護理，確保透析成功，提高其長期使用率。

慢性腎衰患者需做血管保護及血管擴張訓(xùn)練，只要慢性腎衰竭診斷成立，有可能發(fā)展至需替代治療，即不能在前臂血管進行有創(chuàng)操作或治療，尤其不能在靜脈內(nèi)留置輸液導(dǎo)管、不在外周靜脈輸入刺激性強的藥物等。對已建立靜脈內(nèi)瘺靜脈充盈不滿意的做靜脈擴張訓(xùn)練。手術(shù)前要全面了解患者情況，詢問病史、評估心功能、有無瘢痕體質(zhì)等病史；患者上肢是否等粗，有無水腫；了解前臂動脈、靜脈系統(tǒng)，靜脈是否有側(cè)支，過度擴張或充盈不好的靜脈遠、近端是否通暢等。對肥胖患者、女性更應(yīng)該仔細尋找前臂靜脈，可借助超聲檢查發(fā)現(xiàn)可手術(shù)靜脈，必要時可行血管造影檢查，以確定手術(shù)血管的狀況。手術(shù)前糾正嚴重高血壓、高度水腫、凝血異常、高粘滯血癥、高血脂等，更應(yīng)向患者說明手術(shù)目的、注意事項及需要患者配合的工作。

腕部頭靜脈橈動脈內(nèi)瘺為首選部位。此位置血管表淺易于穿刺，可選擇血管長、部位多、應(yīng)用時間長，一旦血栓形成容易在近端再次手術(shù)成瘺，如有并發(fā)癥也易于處理。頭靜脈橈動脈側(cè)吻合后，血流量充足且保留了橈動脈完整。如頭靜脈條件不好的，也可以做橈動脈淺置加頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合術(shù)，一旦吻合口栓塞或靜脈不能再手術(shù)也可長期應(yīng)用淺置橈動脈進行血液透析。手術(shù)強調(diào)無張力外翻，無扭曲吻合，只要靜脈及動脈切開整齊，無需過多分離外膜，發(fā)現(xiàn)硬化斑塊應(yīng)鉗出。尿毒癥患者有凝血異常，又因基礎(chǔ)病不同、營養(yǎng)差、血管壁薄、透析肝素化等，手術(shù)中更應(yīng)細致，止血徹底。在手術(shù)室進行無菌手術(shù)，無需常規(guī)抗生素預(yù)防治療，視患者情況決定是否抗凝治療。自體動靜脈內(nèi)瘺一般需要4～8周時間才能成熟[2]。成熟的標(biāo)志為靜脈明顯擴張，動脈化的血管壁增厚。熟練掌握內(nèi)瘺的日維護，特別是新瘺的穿刺及壓迫止血技巧以及患者對內(nèi)瘺的自我保護可延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證較好的透析效果，提高患者的生活質(zhì)量。內(nèi)瘺穿刺前選擇好穿刺部位，使針頭斜面與皮膚成40至45度角，穿刺針選用16號針，動靜脈穿刺點之間相距5～8cm以上，穿刺時不扎止血帶，兩個穿刺點均不能選在吻合口及靜脈瓣附件，用“繩梯式”、“區(qū)域式”、“扣眼式”的方法穿刺血管，切忌定點穿刺[3]。

否則易損傷血管壁引起纖維化或假性動脈瘤的發(fā)生，動脈瘤存在易出現(xiàn)血栓、感染、出血。患者有假性動脈瘤時，應(yīng)使用彈性繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張及意外破裂[4]。透析結(jié)束將棉球置于穿刺點拔出穿刺針后用彈力繃帶環(huán)扎止血，壓迫時間一般20分鐘左右。大夫應(yīng)在每次上下機測量血壓時聽動靜脈瘺血管雜音，及時發(fā)現(xiàn)及糾正異常情況。新瘺未成熟急需使用時的穿刺，動脈端可選擇肘部血管（盡量遠離瘺口）向心性穿刺為佳。靜脈端可選擇下肢大隱靜脈以減輕未成熟瘺的負擔(dān)。長期透析患者反復(fù)穿刺，血管易硬化，可用多磺酸粘多糖軟膏（喜遼妥）按摩瘺管。血液透析后第二天開始，可以熱敷穿刺部位。指導(dǎo)患者堅持每次透析前用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)禁忌抓撓，可局部擦油性抗生素軟膏，如百多邦等以預(yù)防感染。透析期間指導(dǎo)患者每日定時檢查擴張靜脈搏動情況，抬高瘺側(cè)肢體，減輕末梢水腫，敷料包扎松緊適宜，并進行功能鍛煉，囑患者多作握拳、握球運動等，內(nèi)瘺僅供透析使用，平時穿寬松的衣服，睡眠時不要壓迫瘺側(cè)肢體，，避免瘺側(cè)肢體做重體力勞動或劇烈活動、提重物、戴手表和過緊的護腕等，注意瘺側(cè)肢體保暖。囑患者嚴格控制干體重的增長，干體重增長過高導(dǎo)致透析時脫水過多、過快，均可引起動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。如遇內(nèi)瘺阻塞病人，立即采用尿激酶早期溶栓或手術(shù)治療，科學(xué)采取措施達到目的[5]。

總之，動靜脈內(nèi)瘺的壽命受很多因素影響，有的可控，有的不可控。要加強護士自身技術(shù)、素質(zhì)和對內(nèi)瘺認識的提高，加強協(xié)助患者依從性提高的決心和耐心，培養(yǎng)較好的語言表達能力，建立指導(dǎo)、合作、友好的護患關(guān)系，取得患者的信賴和合作，將這種持續(xù)性、責(zé)任感、系統(tǒng)性的內(nèi)瘺管理貫穿于透析治療的始終，才能從真正意義上延長動脈內(nèi)瘺的使用壽命。

參考文獻

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)，第2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：90-107.

[2]胡蓉.動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞的原因探討及科學(xué)維護.國際護理學(xué)雜志，2008，2（27）：146.

[3]林紅英.如何延長內(nèi)瘺使用壽命.護理雜志，2000，6（8）：79.</P<p>（5）：11.

[4]黃麗筠.23例維持性血透患者動靜脈內(nèi)瘺護理體會.成都醫(yī)藥雜志，2005，31(1)：44.

[5]王笑云.慢性血管通路和并發(fā)癥防治.中國血液凈化，2006，5(4)：216-217