臨床護理實習教學比較研究

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進入臨床對于一名護理學生而言是充斥著壓力和挑戰的，因為走進臨床，就意味著高度的責任，同時陌生的醫院環境、理想與現實中的護理職業上的差距都會使其對自己能否適應和勝任臨床護理工作充滿了懷疑和不確定。這時，臨床護理實習帶教的作用就顯得尤為重要，護理臨床實習帶教老師在幫助學生適應臨床生活、發展專業知識和技能、培養臨床批判性思維以及形成自我價值觀上都占據著不可代替的位置。本文通過對比中英臨床護理實習帶教的差異，以期發現自身的不足，學習借鑒英國長處，從而改進我國護理實習帶教中存在的問題，推動護理教育的發展。

1帶教老師的角色功能和帶教資格

帶教老師的角色功能指的是幫助并指導學生適應臨床學習。2009年英國的Perry指出帶教老師應該是能與學生分享實踐知識，并教會學生將理論運用于實踐中去。顯然，老師是其最主要的角色功能。但現今在英國，帶教老師的角色功能已不僅局限在“老師”，它的另一角色功能越來越得到重視———在整個臨床實習階段為學生提供建設性的反饋、評估學生的專業發展和處理臨床問題的能力。任何一名簽約帶教護士都必須負責對其所帶教的護生做出最后的評價。對這一角色功能的強調也使得護理臨床帶教老師的帶教資格不僅是具備有其所在的護理工作領域內的豐富的專業知識、出色的處理臨床問題的能力，還必須掌握給予學生反饋、評估學生專業能力和處理臨床問題能力的有效技巧。為了有效地對學生的專業能力做出判斷，接受帶教前準備教育非常必要，英國更是將接受帶教前準備教育作為帶教老師任職資格的條件之一。然而，我國護理臨床帶教老師的角色功能很大程度上仍局限于為學生教授專業知識，指導臨床技能實踐。在我國，大部分護生都是進入學校的附屬醫院或者合作醫院進行實習，帶教老師多為各科室護士長指定，沒有規定的具體任職條件，且臨床一線的護理工作人員大多為中專、專科學歷，并沒有經過系統化學習且呈年輕化趨勢，這使得我國臨床護理帶教老師缺乏豐富的工作經驗、專業知識及處理臨床問題的能力。我國相關部門應該意識到高水準護理帶教老師在推進我國護理學進步與發展中的重要作用，應明確規定護理臨床帶教老師的任職標準，且督促具備接受護理臨床實習生的醫院加強培養和管理護理帶教老師；應注重崗前教師培訓，鼓勵護理專業教師參加繼續教育，不斷提高其自身的專業知識和技能水平，充分了解現代護理教育的前沿信息，為課堂和臨床教學奠定堅實的基礎。

2反思性教育在臨床護理實習帶教中的應用

反思性教育在西方始于20世紀80年代，反思性教學是教學主體借助行動研究，將“學會教學”與“學會學習”結合起來，努力提升教學實踐合理性的一種教學方法，它所提倡的是將所學的理論知識和實踐中所需要運用的有效結合起來，從而使理論和實踐之間產生聯系并強化這種聯系，因此被認為是一種有效縮短理論與實踐距離的教學方法。反思教學法可以幫助臨床護理實習生應對在臨床實習過程中產生的不良情緒，更好地理解和加強處理臨床問題的能力，發展評判性思維和分析技巧。有研究表明，經過反思性教學教育的學生，思維發散、綜合能力和分析能力強，有強大的自信心，且對真理的求知欲明顯提高。英國就十分推崇在臨床護理教學中使用反思性教育法，首先強調通過持續的反思對學生進行評估。如英國臨床護理帶教老師和實習生常常分享各自的護理實踐體會，交流如何將護理理論知識運用于護理臨床實踐，討論學生的經歷和個人成績來評估他們的分享能力，通過詢問關于問題背景知識、普遍原則、理論和新觀點等方面的問題來考核他們的表現和測試他們對某一知識的理解力。并且帶教老師通常要求學生帶著理由提問題和回答問題，提出不同看法。其次，英國臨床護理帶教老師還將獨立思考和信息檢索能力放在臨床教育實踐的重要位置。他們非常鼓勵和培養學生通過閱讀文獻來提高對護理理論的理解能力。例如在反思性教學課程中，根據帶教老師給出的具體案例，自己分析設置的臨床情景，根據具體的學習要求，不斷從網絡、書籍或期刊等媒體或資料中汲取營養知識，并將應用其有效地解決實際問題。在20世紀90年代我國就已經引進反思教學法，但在臨床護理實習帶教實踐中卻舉步艱難。臨床護理帶教老師仍延續灌輸式的授課方式，究其原因有以下3點：①帶教老師與學生之間不平等的師生關系。在學生眼里，帶教老師的水平是不容質疑的，被置于高水平的位置，因此對于他們所教授的內容，學生一律全盤接收而不會對老師所教授的內容進行反思。這樣教師占主導的師生關系，使得學生依賴老師提供知識，而喪失了獨立思考的能力。②學生害怕“出丑”。在課程設置上，較之于反思性課程，學生更喜歡結構性的知識學習課程———告知該做什么及什么時候去做。③傳統的教育觀念。中國教育的學習目標是學會如何做，而不是學會如何學習。對于大多數護生和帶教老師而言，臨床實習的目標就是掌握各項操作和護理理論知識。④反思教學法對于大多數的臨床帶教老師和護生而言，仍然是非常陌生的。中國的臨床護士大多數被認為是沒有“野心”的，不認為發展護理專業知識和技能是自己應承擔的責任。在我國臨床護理實習帶教中應用反思性教育法時，首先，必須營造一個以學習為中心而不是以老師為中心的學習氛圍；其次，在踐行反思性教育的初期可以與學生采用非直接的交流方法，避免將學生置于同學的議論中，如留言的方式；第三，教會學生和臨床帶教老師反思性教學的原則和方法，讓其了解在護理臨床教學中采用反思性教學法的重要性；最后，讓全體護士和護生都意識到作為一名護理工作者，有義務推動護理專業的發展，并使其成為一門具有競爭性的學科。

3“以學生為中心”的教育理念的踐行

“以學生為中心”的教學理念，是源于美國教育家杜威進步主義教育思想的核心內涵，其核心是對學生進行個性化教育，做到珍視個體，承認差異，注重個體興趣和特長。在國外臨床護理實習帶教中，就十分注重踐行“以學生為中心”的教學理念，十分關注學生個體，注重與學生之間建立起一種相互了解的積極的關系。英國的帶教老師通常在帶教之前會對學生進行初步的訪談以鑒定學生的需求、態度、興趣、期望、恐懼和在臨床實踐中產生的一些其他情緒并提供適當的幫助。此外，他們認為了解學生在校的學習情況、能力水平和局限是必要的。因為他們的教學目標的設定是與學生的受教育程度、接受力息息相關的。在帶教的第一天，帶教老師會做好病房的準備工作，組織各種活動，創造一個良好的臨床學習環境，讓學生對臨床護理工作有好的第一印象。在帶教過程中，護理臨床帶教老師十分注重與學生之間的非語言性溝通，認真觀察學生的神態、眼神等，并盡可能地為學生提供、計劃和協調各種臨床學習的機會，例如：組織一個合適的實踐課題或者會議，與其他專家的交流合作、輪轉科室，較之于把學生當成“學生”，他們更傾向于把學生當做平等的同事，尊重學生，了解學生的性格、優點和缺點，并常常在午休或午餐時與學生分享日常活動，交流興趣，分享生活經歷。當學生遇到困難時，可以向醫院的任一員工請教，所有的員工都有義務對學生的求助給予幫助，努力讓學生感受到自己屬于這個環境，屬于這個團隊和這家醫院。當學生與帶教老師或其他員工產生沖突時，或有其他原因導致師生關系影響教學時，學生可以要求更換帶教老師。我國的臨床護理帶教則更多的是以帶教老師的臨床工作為中心的“填鴨式教育”，忽略學生的個體差異。由于我國護士缺乏，每一位當班護士都承擔著大量的工作，而臨床帶教老師的臨床工作并沒有減少，所以臨床帶教老師都以處理自己的工作為中心，只有很少時間與學生進行溝通，因此，不能及時了解學生在臨床實習中出現的問題和產生的不良情緒。較之于英國護理臨床帶教老師與學生之間的平等地位，更多的時候我國的護理臨床帶教老師都將學生視為“拐杖”，讓學生幫助自己執行簡單安全的操作或者做一些“跑腿性”的工作，且為避免出現因實習同學操作不當而引起護患糾紛，在復雜或難度較大的操作中親力親為，只允許實習同學在旁聽其講解，使學生的操作能力得不到鍛煉。在我國臨床護理帶教中落實以“學生為中心”的教育理念，可以從以下幾方面努力：①適當減少護理臨床帶教老師的工作量，讓其有更多的時間留給學生；②讓學生對帶教老師進行評價，如與學生溝通次數、臨床帶教能力等，并將帶教老師的教學質量考核納入醫院績效管理體系中，與其職稱晉升、評功評獎掛鉤；③帶教老師應允許和鼓勵學生進行護理操作，做到放手不放眼。

4評價考核

英國的評價考核內容包括專業知識和技能、與他人分享關于護理的經驗和想法的能力、理論應用于實踐的能力、團隊合作能力、文獻檢索能力、臨床思維能力的評價。而且對于不同方面的評價采取不同的考核方式。如在專業知識的考察上，會采取提問和筆試的形式；對于臨床思維的考察則是要求學生帶著理由來提問和回答問題，提出相同或不同的想法、觀點等方法；對于分享和團隊能力的考察，則是要求多人參與評價，至少兩位帶教老師，還包括助理帶教、病房的職工和其他護士。而在評價時間上，英國十分強調對學生評價的及時性，規定必須在學生犯錯后立刻給予評估，并且要求每班都必須對學生至少有一次評估。如果遇到難以評估或有異議的臨床情形，則可以請教大學講師或訪問講師進行評估。我國帶教老師對護生的評價多體現在出科時對護生進行出科考試和護生實習手冊的填寫上，實習手冊上通常非常籠統地體現為臨床操作能力、專業知識、思想道德、工作學習態度（以上項目均實行帶教老師打分制）、評語等，并且沒有得分標準，主觀性強。所以，在對護生評價體系上，應注重對護生進行更為連續全面的評價，評價考核形式應多樣化，并建立一定的參照標準，使考核結果客觀化。

5小結

為醫療護理行業注入高素質的新鮮血液是推動醫療衛生發展的重要方面，而高素質護理人才的培養有賴于高質量的臨床實習帶教，所以提高我國護理臨床實習帶教質量是十分必要的。綜上所述，我國的護理臨床實習帶教在帶教老師的角色功能和帶教資格、反思性教育在臨床護理帶教中的應用、“以學生為中心”的教育理念的踐行、評價考核等方面都存在著不足，應積極加以完善，以推進護理人才的培養。

作者：邱燕 盧洪洲 單位：復旦大學護理學院 復旦大學附屬華山醫院