子宮動脈栓塞術臨床實驗研究
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1資料與方法
1.1一般資料
2013年1月～2014年11月吉林大學中日聯誼醫院婦產科對37例出血性疾病患者行雙側子宮動脈栓塞治療，年齡20～42歲，平均32.7歲，其中包括產后出血8例，瘢痕妊娠17例，宮頸妊娠12例。所有患者均不同程度地出血(其中伴失血性休克6例)，出血量約200～2100ml。
1.2方法
設備采用Artiszeego8軸全方位機器人式血管DSA機(SIEMENS公司生產)，栓塞材料為吸收性明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫藥科技有限公司生產)。所有患者進行碘過敏試驗均呈陰性，患者仰臥于DSA平臺上，雙側腹股溝區進行常規消毒;取1%的利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技術對右側股動脈進行穿刺，于穿刺位置置入5F動脈鞘，再經動脈鞘插入子宮動脈導管;經DSA下通過同軸導絲的引導，將子宮動脈導管選入雙側髂內動脈造影，分析造影圖像;選入雙側子宮動脈，用吸收性明膠海綿顆粒進行栓塞，栓塞治療后再行復查造影，確認是否完全栓塞雙側子宮動脈。成功標準:栓塞后立即復查造影顯示子宮動脈主干中遠段及其末梢分支閉塞，臨床上見活動性出血停止、生命體征穩定、血紅蛋白平穩。術后處理:拔管后在股動脈穿刺點處加壓包扎，囑患者平臥24h，被穿刺下肢制動12h，術后給予擴容、抗炎、輸血等對癥治療。針對患者出院后陰道有無活動性出血及并發癥定期隨訪。
2結果
2.1栓塞結果
37例患者均成功完成DSA引導下雙側子宮動脈超選擇性插管及栓塞，成功率為100%，造影均可見迂曲、增粗的子宮動脈，均未發現卵巢動脈參與供血。栓塞術后復查造影提示:子宮動脈中遠段及末梢血管消失且出現異位栓塞情況。
2.2療效觀察
26例患者術后立即停止出血，11例出血明顯減少后逐漸停止，手術有效率為100%;術后1天血壓、心率及術后1周血紅蛋白含量與術前比較均好轉。37例患者術后24h取出陰道或宮腔填紗，均未見活動性出血，術后至出院期間均未發現再次出血情況。
2.3術后反應及并發
癥患者術后均有不同程度的下腹部疼痛，給予對癥治療后癥狀緩解，2～5天恢復正常。有15例患者呈發熱癥狀，5例患者出現惡心、嘔吐，給予對癥處理后均緩解，臨床觀察未發現子宮壞死、血尿等較嚴重并發癥。對32例出院患者進行2～6個月的電話隨訪，隨訪結果顯示所有患者的月經周期及經量相比術前無明顯改變，均未出現卵巢早衰、繼發閉經等不良現象。
3討論
在產科大出血中最常見是子宮動脈出血，栓塞子宮動脈是目前治療產科大出血最安全且直接有效的方法。臨床上應用的栓塞劑有:聚乙烯醇(Polyvinylal-cohol，PVA)顆粒、白芨(Bletilla)顆粒、葡聚糖微球(Dextranmicrospheres)、真絲絲段、三丙烯基明膠微球(Trisacrylgelatinmicrospheres，TGM)、明膠海綿(Gelatinsponge)顆粒、海藻酸鈉微球(Sodiumalginatemicrospheres)、平陽霉素碘油乳劑(Pinyang-mycinlipiodolemulsion，PLE)、無水乙醇等。選擇使用栓塞劑的問題上存在較多的爭議，本研究選用明膠海綿，明膠海綿是種中效栓塞劑，在2～3周內可阻斷子宮大部分血供，對子宮動脈形成確切有效栓塞，且可被機體吸收，所以一般不會影響子宮的正常功能。明膠海綿作為栓塞劑有以下特點:①止血療效好;②質輕、軟，易被機體吸收;③有良好的組織相容性，不易發生排斥反應;④能根據需要加工成不同的形態及大小;⑤采用注射器注入，所用器材簡單、方便。在本組行子宮動脈栓塞術的患者中，根據實際情況分別選擇適合患者血管管徑的明膠海綿顆粒，栓塞效果均達到滿意，與文獻報道基本一致。子宮動脈栓塞術后可能會出現一些并發癥，包括:①栓塞術后綜合征:發熱、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，大部分給予對癥治療后恢復正常;②卵巢功能損傷:因栓塞不當使栓塞劑進入子宮動脈卵巢支使卵巢受損，從而影響卵巢的分泌功能，損傷多數為可逆性，其臨床表現多為不排卵、性激素失調甚至閉經，據報道，子宮動脈栓塞對卵巢功能無影響或輕微的可恢復的影響;③感染:感染部位常為宮內，發生率較低，可使用抗生素以降低感染的發生率;④其他器官異位栓塞:包括臀部、膀胱、陰道、輸尿管等部位的異位栓塞，表現為臀部疼痛、紅腫、血尿、會陰部軟組織壞死等較嚴重的并發癥。異位栓塞和卵巢功能損傷的發生與介入手術術者的技術密切相關，需仔細分析血管造影圖像，一旦發現可疑子宮動脈卵巢支后應盡量行超選擇性插管或選擇直徑較大明膠海綿顆粒，避免誤栓塞子宮動脈卵巢支。注射栓塞劑時需遵循間歇、低壓的原則，栓塞應適度，過度栓塞不但會使術后反應加重，更增加了異位栓塞的發生率，在治療過程中要間斷造影復查栓塞情況。本研究中患者只出現疼痛、發熱、惡心、嘔吐等栓塞綜合征，均未發生嚴重并發癥，與文獻報道基本一致。相較既往內科保守及外科手術，子宮動脈栓塞術治療產科出血性疾病具有止血迅速、操作簡單、創傷小、術后反應輕、并發癥少、恢復快、保留子宮功能、可重復性、成功率高等優點被醫患共同接受，是治療婦產科出血性疾病的首選方法。
作者：楊帥 孫昱 李凱 柳林 單位：吉林大學中日聯誼醫院介入科
