營養支持在重癥腦中風醫治的運用

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本文作者：楊海新姜雯劉紅作者單位：聊城市人民醫院

研究［1］發現，營養不良與卒中的不良結局顯著相關。2009年1月～2011年6月，我們對急性重癥腦卒中患者進行了個體化營養支持治療，效果較好。現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

急性重癥腦卒中72例，男44例、女28例，年齡43～85歲;腦梗死51例，腦出血21例。均在發病后72h內出現意識障礙和吞咽障礙;急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分15～24分，營養風險篩查2002(NRS2002)評分4～7分，格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～8分。

1．2營養支持方法

兩組給予常規治療，水、電解質與酸堿失衡糾正后開始營養支持治療。A組首先經鼻胃管或鼻空腸管給予短肽型腸內營養劑，對碳水化合物不足者補充糊精，脂肪消化或吸收不良者調整中鏈甘油三酯比例，便秘者增加膳食纖維并添加維生素和礦物質。輸注速度初始為20～30mL/h，逐漸增至100～150mL/h，每4h檢測胃潴留量。3d后患者胃潴留量減少至100mL以下，胃腸功能逐漸恢復。有1例潴留量＞200mL，則將鼻胃管改為鼻空腸管，其他能量和營養素由腸外營養(PN)經鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管補充;其PN給予配制全合一營養液，并盡快過渡到全腸內營養(TEN)。B組首先給予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，經鎖骨下靜脈或周圍靜脈置管輸注，熱量和營養素不足由整蛋白型腸內營養劑補充，直至患者能經口進食。

1．3效果觀察方法

營養支持前及治療后2周對患者進行體格檢測，包括患者的BMI、上臂周徑(MAC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)。營養支持前后抽取患者外周靜脈血，檢測總蛋白(TP)、血漿白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、空腹血糖(FPG)、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞計數(LY)。計算住院期間肺部、尿路和腸道感染率、壓瘡發生率及死亡率，記錄住院時間和總費用。

1．4統計學方法

采用SPSS13．0統計軟件。組間比較用t檢驗、χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1營養支持治療前后兩組患者體格檢查情況

見表1。

2．2營養支持前后兩組患者血生化、血常規、CRP檢測情況

見表2。

2．3兩組患者并發癥、死亡情況及住院時間、住院費用比較

A組出現肺部感染10例、尿路感染5例、腸道感染2例、壓瘡4例，死亡1例;B組分別為18、4、8、4、1例。B組患者肺部、腸道感染發生率明顯高于A組(P均＜0．05)。兩組患者住院時間及住院費用比較，見表3。

3討論

急性重癥腦卒中患者營養不良的發生率較高［2，3］，適合患者的能量和營養素供給，可更好的促進蛋白質的合成作用，降低炎癥反應和感染發生率，并能降低醫療費用、減少住院時間［4，5］。

研究［6，7］表明，EN支持已成為重癥患者的主要支持方式，因EN無論在預防感染和代謝并發癥，還是降低腸道通透性、防止細菌移位等方面均較PN有明顯的優勢。所以，在水電解質和酸堿失衡糾正后盡早開始EN支持，已得到廣泛共識。由于急性重癥腦卒中患者急性期腦干及下丘腦功能紊亂，出現應激性潰瘍和出血，腸黏膜屏障功能損害，導致腸道吸收障礙，使患者不能很好地從腸道營養中獲益［8］。動物實驗［9］提示，富含小分子量肽的腸內營養制劑通過小腸吸收，從而對腸黏膜起到保護作用，且短肽制劑可以減輕對胃部出現潰瘍時的刺激作用;隨著腸道功能的適應和恢復，根據患者對能量和營養素的需要再進行調整，以提高腸內營養供給的能量和營養素，縮短PN支持時間。本研結果顯示，A組感染性并發癥，尤其是肺部和腸道感染并發癥發生率低于B組(P均＜0．05);且住院費用明顯降低、住院時間顯著縮短(P均＜0．01)。提示個體化方案營養支持組更易達到營養支持目的，且降低并發癥的發生率，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。

LY可以初步反映機體免疫水平。本研究A組治療后較B組LY升高幅度大，提示個體化方案營養支持可能更有益于機體免疫水平的恢復。CRP是反映機體應激水平的一項診斷指標。本研究兩組患者CRP水平較支持前均顯著降低，提示營養支持有益于應激水平的恢復。高血糖是急性重癥腦卒中患者發生不良結局的主要獨立因素之一。臨床研究［10］顯示，30%～50%的無糖尿病急性腦卒中患者會發生應激性高血糖，而發生應激性高血糖患者的死亡率較血糖正常患者高7倍。所以，嚴格控制血糖是急性重癥腦卒中患者合理營養支持治療的重要原則之一。本研究結果顯示，A組營養支持后血糖水平較B組降幅較大。說明合適的能量和營養素供給更有助于血糖的控制和改善。