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      腦病病人預后危險要素分析

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      腦病病人預后危險要素分析

      本文作者:劉勇湯洪福作者單位:遂寧市中心醫院ICU

      成人急性缺氧性腦病是一類病情重、預后差的疾病,多見于各種原因使呼吸心跳暫停引起的腦損害,復蘇時機往往較晚。在治療過程中多數患者肺部感染難以控制,并受原有基礎疾病所影響,生命體征難以維持,病員死亡率高。我們回顧性分析我科2006-2010年成人缺氧性腦病患者臨床資料,總結各種臨床指標與檢驗結果對患者預后的影響,以提高該類患者的救治成功率。

      1資料與方法

      1.1臨床資料

      收集自2006年2月至2010年9月入住我院ICU缺氧性腦病患者17例,包括一氧化碳中毒4例,麻醉意外3例,感染性休克7例,慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭3例,所有患者均行心肺復蘇術,其中男性10例,年齡12~78歲,平均48.3歲,女性7例,年齡25~75歲,平均38.5歲。所有患者均行顱腦CT檢查,排除其他原因引起的腦組織損害。入院時死亡8例,GCS評分平均值7.22;存活9例,GCS評分平均值7.36,兩組之間差異無統計學意義(P=0.775)。

      1.2統計學方法

      收集納入患者住院期間前10d的重要指標,取平均值,住院不足10d患者按實際住院天數計算平均值,包括:年齡、體溫、心率、呼吸、平均動脈壓(MAP)、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子等指標作為自變量,患者結局以存活與否作為因變量,使用SPSS13.0軟件對數據進行二分類Logistic回歸分析。并以上述指標為自變量,以APACHEⅡ為因變量,進行單因素線性回歸分析與多因素分析。

      2結果

      2.1危險因素與生存率的關系

      以年齡、體溫、心率、呼吸、動脈血氧飽合度、MAP、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子作為自變量,以存活與否為因變量,使用SPSS13.0行二分類Logistic回歸分析,單因素分析結果提示:體溫、MAP、白蛋白與患者存活之間的聯系差異有統計學意義(P<0.05),見表1。將所有自變量放入模型進行多因素分析,相應P=0.170,說明模型全局性檢驗差異無統計學意義。

      2.2危險因素與APACHEⅡ評分的關系

      以年齡、體溫、心率、呼吸、動脈血氧飽合度、MAP、白細胞、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、白蛋白、肌酐、鈉離子作為自變量,以APACHEⅡ為因變量,使用SPSS13.0進行單因素線性回歸分析,檢驗各自變量與應變量的關系。單因素分析結果提示:心率、動脈血氧飽合度、平均動脈壓、白細胞、白蛋白、肌酐對APACHEⅡ改變差異有統計學意義(P<0.05),見表2。多重線性回歸分析:僅MAP進入最終模型,最終等式為APACHEⅡ=42.058-0.382MAP,P<0.05,MAP改變對于APACHEⅡ評分差異有統計學意義(散點圖見圖1)。

      3討論

      腦灌注壓等于平均動脈壓與顱內壓之差(CPP=MAP-ICP)。腦組織缺氧損害后往往腦組織水腫較重,顱內壓升高,在給予利尿、脫水等措施后很可能導致循環容量不足,使腦灌注壓下降,加重腦組織缺血缺氧。

      Rosner等[1]報道以70mmHg(1mmHg=0.133kPa)為目標腦灌注壓治療158例嚴重顱腦損傷患者,在改善血容量與使用升壓藥物的基礎上,腦灌注壓維持于70mmHg以上(平均83mmHg)。患者死亡率下降至29%并有神經系統功能顯著改善。Ng等[2]以70mmHg目標腦灌注壓,前瞻性治療48例腦外傷患者,85%存活,而灌注壓小于41mmHg者無存活。2007美國卒中協會新版“指南”[3]建議在控制血壓的同時監測顱內壓,平均動脈壓維持在110mmHg左右,保證腦灌注壓60~80mmHg。在本研究中MAP的高低與患者出院存活率與APACHEⅡ評分(評分值越高,預后越差)存在負相關(P<0.05),說明保證良好的灌注壓,對于急性缺氧性腦病患者預后有重要意義。在臨床工作中,由于條件所限制,如基層醫院,不能有效的監測有創動脈壓及顱內壓,難以保證良好的腦灌注壓,往往會加重腦組織損傷。

      本研究發現體溫、平均動脈壓、白蛋白與患者存活之間的聯系有統計學意義,但MAP下降會導致心率增快。同樣,昏迷患者長期臥床會導致墜積性肺炎,肺部感染同時會引起體溫、白細胞升高,感染患者的營養消耗也會導致白蛋白與紅血蛋白下降,SPSS分析的結果表明自變量中有多個變量有重復的可能性,為本研究的不足之處。在臨床工作中,由于各種條件限制,很多因素不可控制,而動脈壓相對而言較容易監測,補充容量也容易實施。1995年,我們也發現:在使用脫水劑同時適當使用如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等代血漿擴容,在動脈壓較低時應避免使用利尿劑,維持相對較高的動脈壓,證實有更良好的預后。

      目前有多種方法監測顱內壓[4-5],無創方式如經顱多普勒、體感誘發電位、閃光視覺誘發電位;有創如腦室引流測壓、腦實質探頭、蛛網膜下腔探頭、硬膜外探頭等。2007歐洲的一項針對重度腦創傷患者的流行病學調查顯示,ICP監測比例為64%,其中腦實質探頭最多,占77%,其次為腦室置管測壓,占10%,有創ICP監測探頭多在術中放置,而未行手術患者,采取無創方式更為適合,在國內ICP監測并非常規治療措施,對于ICU中危重患者,持續ICP監測有利于發現顱內病變繼發性改變與實時反映腦組織灌注情況。

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