縣城鎮居民最低生活保障對象參加醫療保險暫行辦法

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第一章總則

第一條為了切實解決我縣城鎮居民最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）的基本醫療保障問題，根據鄂政辦發〔2007〕68號和恩施州政辦發〔2007〕34號文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民低保對象惠民醫療保險制度的原則：

（一）低保對象醫療保險的保障水平應與我縣經濟發展水平相適應。

（二）低保對象醫療保險要與我縣城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉貧困群眾救助制度、城鎮居民基本醫療保險制度相銜接，保障其基本醫療需求。

（三）低保對象參加醫療保險，以縣為統籌單位，按年度參保，醫療保險費納入財政專戶統一管理。實行收支兩條線單獨核算，?？顚Ｓ?，以收定支，收支平衡，任何單位及個人不得擠占挪用。

第三條按本辦法參加醫療保險的對象：

（一）經縣民政部門認定、未參加城鎮職工基本醫療保險的低保對象。

（二）若低保對象按本辦法參保后取消待遇的，當年仍按本辦法享受醫療保險待遇，次年應按規定參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保險。

（三）新增低保對象，從次年開始按本辦法納入醫療保險范圍。

第二章機構與職責

第四條縣勞動保障行政部門為低保對象醫療保險管理機構。主要職責是：

（一）在縣人民政府領導下，對低保對象醫療保險實施行政管理。

（二）負責貫徹落實低保對象醫療保險的方針政策，制定本縣低保對象醫療保險的實施方案、管理辦法。

（三）會同衛生部門審查、審批低保對象醫療保險惠民醫療機構和惠民窗口，監督檢查各有關單位及參保低保對象執行醫療保險規定的情況，負責查處各種違反低保對象醫療保險有關規定的行為。

（四）會同衛生、財政部門制定低保對象醫療保險費用結算辦法。

（五）協調部門關系，組織調解低保對象醫療保險事務中的有關問題。

第五條縣民政部門為低保對象的認定、審批機構。主要職責是：

（一）對城鎮居民最低生活保障對象的確認與審批。

（二）建立健全低保對象的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯系方式等。

（三）負責在每年11月中旬前通過書面或直接聯網形式將低保對象名單提供給勞動保障、財政、衛生部門和惠民醫院。

（四）負責落實從醫療救助資金中對低保對象醫療保險補助的資金，并及時將資金足額撥付到醫保專戶。

（五）對低保對象超過醫療保險最高支付限額以上的部分醫療費用，按《*縣城鄉貧困群眾醫療救助實施方案》及有關規定給予醫療救助。

第六條衛生行政部門為惠民醫院或惠民醫療窗口的行政管理部門。具體職責為：

（一）根據上級有關文件精神建立惠民醫院和惠民醫療窗口。

（二）指導惠民醫院建立健全低保對象的醫療質量、醫療安全、醫療服務、醫療收費、藥品購銷、財務管理等管理制度，嚴格執行醫療服務政策，診療規范和操作規程。

（三）加強對低保對象就診就醫全程監督，要求惠民醫院和惠民醫療窗口實行單獨統計核算。

第七條縣財政部門為低保對象醫療保險費的監督管理部門。主要職責是：

（一）加強對低保對象醫保資金的監督，確保資金?？顚Ｓ茫踩\行。

（二）將低保對象醫療保險減免項目財政補貼列入財政預算。

（三）將低保對象醫療保險補助資金及時劃入醫療保險費專戶，并將補助資金到位情況隨即通知醫療保險經辦機構。

第八條縣城鎮職工基本醫療保險管理局為低保對象醫療保險的經辦機構。主要職責是：

（一）負責低保對象參加醫療保險的基本信息錄入，制發參保證卡。

（二）負責低保對象醫療保險費的籌集、支付和管理。

（三）負責與定點惠民醫療機構簽訂醫療保險服務協議、費用結算等合同，對有關業務工作給予指導和管理。

（四）負責低保對象就醫和惠民醫院執行醫療保險政策的日常管理工作。

（五）具體處理低保對象醫療保險有關業務工作。

第九條惠民醫院和惠民醫療窗口為低保對象就醫就診的定點機構。主要職責是：

（一）承擔城鎮低保對象醫療保險的就醫就診服務工作。

（二）嚴格按規定為低保對象提供減免優惠服務。

（三）配合醫療保險經辦機構加強對低保對象醫療費用成本的控制與管理工作，實行信息聯網，按時為醫療保險經辦機構提供低保對象醫療費用清單、相關票據、資料，及時進行結算。

（四）建立健全低保對象醫療記錄、檔案，要求記錄真實、完整、及時、準確。

第十條鄉鎮勞動保障服務中心負責本轄區低保對象統一到縣醫療保險經辦機構辦理參保手續。

第三章低保對象醫療保險費籌集

第十一條低保對象醫療保險費籌集標準為每人每年140元。其中省財政每人每年補助100元；縣財政每人每年補助30元；縣民政部門從醫療救助資金中每人每年補助10元。

第十二條參加醫療保險的城鎮低保對象由民政、勞動保障部門審定，每年11月中旬前審定后申請財政補助資金。

第十三條低保對象醫療保險費的籌集標準，由縣人民政府根據上級文件精神、費運行情況和經濟發展水平等因素適當調整，其他任何部門不得調整。

第十四條低保對象醫療保險的計息辦法按我縣《城鎮職工基本醫療保險（暫行）辦法》的有關規定執行。

第四章低保對象醫療保險待遇

第十五條低保對象醫療保險費由統籌基金和個人賬戶構成，實行統賬結合。

（一）個人賬戶按每人每年10元配置。

（二）統籌基金保障住院和特殊嚴重慢性疾病門診醫療。

第十六條低保對象住院治療時，除嚴格按政策享受惠民醫院減免優惠外，其余所發生的醫療費用按下列辦法予以報銷：

（一）住院起付標準：在惠民醫院或惠民醫療窗口住院治療的起付標準為100元。“三無”（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人）低保對象住院不設起付線。轉縣外住院治療的起付標準為200元；轉省外住院治療的起付標準為400元。

（二）住院最高支付限額：參保年度內一年為1.6萬元，此限額含特殊慢性疾病門診醫療費用。

（三）超過最高支付限額的部分，按《*縣城鄉貧困群眾醫療救助實施方案》及有關規定給予醫療救助。

（四）住院報銷比例：在縣內惠民醫院和惠民醫療窗口住院治療，住院費用扣除起付限額和按政策享受惠民醫院減免優惠外按以下比例報銷：

起付標準—2000元（含2000元），按50%比例報銷；

2000元—5000元（含5000元），按55%比例報銷；

5000元—10000元（含10000元），按60%比例報銷；

10000元以上按55%比例報銷。

轉院住院治療報銷比例：住院費用扣除起付限額和醫療保險政策不予支付項目費用外，按40%比例報銷。

患嚴重慢性疾病低保對象門診費用的報銷辦法由勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十七條享受醫療保險待遇的低保對象住院治療期間在《湖北省醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《基本醫療保險治療項目、醫療服務設施范圍目錄》規定的范圍內，所發生的醫療費用，按規定從醫療保險費中支付，超出規定范圍所發生的費用，醫保經辦機構不予支付。

第十八條低保對象住院治療應嚴格執行《基本醫療保險病種目錄》。

第十九條低保對象住院治療原則上使用城鎮職工基本醫療保險甲類藥品目錄，搶救用藥可放寬至乙類藥品目錄，但必須報醫保經辦機構審批。

第二十條低保對象因病確需轉診的，本人提出申請，由惠民醫院及時提出轉院意見，報醫療保險經辦機構備案。

第二十一條低保對象因違法、犯罪、酗酒、自殘、自殺、斗毆、交通事故、醫療事故、醫療美容等產生的醫療費用醫療保險費不予支付。

第五章低保對象醫療保險費用結算和服務管理

第二十二條低保對象到定點惠民醫療機構住院時，必須持《低保人員醫療保險證》、《IC卡》就診入院。需住院治療的，住院治療終結，按第十八條規定結清自費部分，余下部分由醫療機構與醫保經辦機構結算。

第二十三條定點醫療機構應實行一日清單制，低保對象住院所發生的費用必須由患者或親屬簽字認可，醫療機構憑此逐項填寫費用清單，向醫保經辦機構結算應由醫療保險費支付的部分。凡未經患者本人或親屬簽字認可的醫療費用，醫保經辦機構不予支付。

第二十四條惠民醫療機構應按照有關規定，落實減免住院檢查、護理、床位、手術、放射、B超、心電圖、常規化驗等費用。藥品集中招標，統一配送，平價銷售。

第二十五條惠民醫院和惠民醫療窗口應為低保對象提供優質、廉價、便捷的醫療服務，堅持因病施治，合理檢查，合理用藥；嚴格執行物價收費標準，嚴禁濫開藥、濫用大型設施檢查、開大處方、人情方，嚴禁隨意放寬入、出院標準。

第六章附則

第二十六條勞動保障、民政、財政、衛生等部門應通力合作，切實履行職責，做好低保對象醫療保險工作。

第二十七條在實施過程中，本辦法未明確規定的，按城鎮職工基本醫療保險的有關政策執行。

第二十八條本辦法由縣勞動和社會保障局負責解釋。

第二十九條本辦法自2007年10月1日起執行。