病案管理規(guī)定

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病案管理規(guī)定范文第1篇

【關(guān)鍵詞】數(shù)字化病案;利用;依法保護(hù);隱私

病案是患者就醫(yī)情況的原始資料，具有檔案的屬性。病案收集、整理、加工、保管等工作的最終目的在于資源的提供利用。隨著病案的對(duì)外開放，患者及家屬以及社會(huì)各界利用病案資料不斷增加，病案單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，傳統(tǒng)的手工管理對(duì)信息資源的開發(fā)利用具有一定的局限性，病案信息只有通過數(shù)字化才能最大程度的滿足多用戶共享的需求。

然而，病案中涉及個(gè)人隱私的信息很容易通過數(shù)字化的渠道泄露，侵犯患者的隱私。如何在維護(hù)患者信息安全的前堤下，開發(fā)利用數(shù)字化病案信息，是當(dāng)前病案管理工作中急需解決的問題。

隱私就是一個(gè)人不允許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是最高級(jí)別的患者的秘密。任何人都有一定的領(lǐng)域不容侵入，如既往健康狀況、私生活情況、家屬情況、心理活動(dòng)以及某些“難言之隱”的疾病等。

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)患之間具有雙向的知情權(quán)，醫(yī)務(wù)人員為了明確診斷要求患者必須如實(shí)地告知個(gè)人隱私情況，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情和醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等也有告知的義務(wù)，并以文字的形式記錄在案，醫(yī)患之間形成相互信任的契約關(guān)系，病案內(nèi)容蘊(yùn)含著大量的患者個(gè)人隱私。

一、數(shù)字化平臺(tái)下病案利用情況

（一）對(duì)內(nèi)利用。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用，使醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等方面利用病案，不須往返病案室借閱病案，只要符合閱讀條件，可通過醫(yī)院局域網(wǎng)在院內(nèi)的各個(gè)電腦終端病案數(shù)字化管理系統(tǒng)登錄、申請(qǐng)就可在各自工作臺(tái)上自由支配閱讀時(shí)間，同一份病歷可以多人使用，同一標(biāo)識(shí)號(hào)的病案只需一次檢索，實(shí)現(xiàn)了病案信息資源共享和病案借閱無紙化管理。

（二）對(duì)外利用。病案資料復(fù)印服務(wù)工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，提供高效、優(yōu)質(zhì)、快捷的服務(wù)是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，數(shù)字化病案的管理模式引入病案復(fù)印窗口，簡(jiǎn)化調(diào)閱、復(fù)制紙質(zhì)病案流程，直接以網(wǎng)絡(luò)檢索、打印方式替代了手工復(fù)印，實(shí)時(shí)掃描病案復(fù)印申請(qǐng)材料并保存在該份“數(shù)字病案文件夾”內(nèi)。提高了工作效率，減輕了病案復(fù)印人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少了糾紛，提升了醫(yī)院管理形象。

二、 數(shù)字化病案利用中容易泄露隱私的環(huán)節(jié)

病案作為具有保密性的醫(yī)療科技檔案，開放利用勢(shì)必帶來隱私的泄露，如使用權(quán)限未控制、網(wǎng)絡(luò)不完善、操作人員密碼被竊取、某些借工作之便有意窺視他人隱私、作為教學(xué)資料未隱藏患者基本信息、以實(shí)名制形式作為科研資料報(bào)道等方面都有可能造成隱私泄露，侵犯患者隱私權(quán)。在對(duì)外利用面對(duì)的是形形的人群，稍微疏忽也很容易泄露患者隱私，如保險(xiǎn)公司對(duì)投保既往住院情況的排查、病案復(fù)印申請(qǐng)人證件審核不嚴(yán)格、信息核實(shí)被他人“旁聽”，予以宣揚(yáng)，操作過程中病案資料被別有用心人的拍照等，潛在危險(xiǎn)因素有時(shí)防不勝防。

三、保護(hù)患者隱私權(quán)的法律依據(jù)

至今為止， 我國(guó)尚未出臺(tái)正規(guī)的隱私權(quán)法， 而各種實(shí)體法也未對(duì)隱私權(quán)進(jìn)行直接的規(guī)定。但是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要“關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行的義務(wù)”，第37條規(guī)定：“泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的，根據(jù)情節(jié)將會(huì)受到有關(guān)處分，輕者可給予當(dāng)事人警告或責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，情節(jié)嚴(yán)重的，可吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。”

《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。”

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第6條要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

《傳染病防治法》《檔案法》等法律、法規(guī)也提出了醫(yī)療服務(wù)、檔案利用穩(wěn)私權(quán)保護(hù)的要求，說明病案內(nèi)容涉及到患者的隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利用過程中有義務(wù)加以保護(hù)。

四、依法保護(hù)患者隱私的的建議

（一）樹立尊重患者隱私權(quán)的意識(shí)，提高職業(yè)自律性。患者的隱私問題廣泛存在于日常醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療行為中，并在病案資料中充分體現(xiàn)，數(shù)字化病案的實(shí)施為醫(yī)務(wù)人員利用病案提供了資源共享的平臺(tái)，醫(yī)院要樹立尊重患者隱私權(quán)的法律和倫理意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私權(quán)意識(shí)的完善。在開發(fā)病案信息資源中提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)自律性，自覺保護(hù)患者的隱私。在醫(yī)療、教學(xué)、科研中使用原始病案資料，需經(jīng)技術(shù)處理，屏蔽患者真實(shí)身份信息后才能對(duì)外公開利用，醫(yī)院泄漏病人隱私現(xiàn)象，將破壞醫(yī)患者之間彼此信任的關(guān)系，在一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

（二）完善數(shù)字化病案的使用制度，加強(qiáng)權(quán)限控制。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)借閱使用權(quán)限設(shè)置參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第4章第15條、第16條規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，具備閱讀條件的人員由系統(tǒng)管理員授予密碼，病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格把好審批關(guān)，根據(jù)不同用途限制閱讀時(shí)間，閱讀數(shù)量，如再入院患者閱讀限期為1周，科研申請(qǐng)限期1個(gè)月1次可申請(qǐng)100份，歸還后才可再借閱。目前我院的終端客戶只能閱讀，不能修改也不能打印、更不能下載拷貝病案內(nèi)容，同時(shí)實(shí)行顯示頁面水印加密防偽，為了便于統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)字化病案利用情況，瀏覽、打印過的病案服務(wù)器會(huì)自動(dòng)記錄用戶的 IP 地址、訪問時(shí)間、訪問內(nèi)容及訪問結(jié)果，從而保證了病案信息的安全性，有效地保護(hù)了患者的隱私。

（三）加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，建立病案復(fù)印窗口有效保護(hù)機(jī)制。病案對(duì)外復(fù)印造成的患者隱私泄露問題，已經(jīng)引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注，倘若未來得不到妥善解決，勢(shì)必對(duì)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展以及社會(huì)進(jìn)步造成不可估量的影響。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改變病案復(fù)印窗口開放式排長(zhǎng)隊(duì)接待方式，營(yíng)造安全方便的復(fù)印工作環(huán)境，如設(shè)立接待室，安裝電子觸摸屏以取號(hào)排隊(duì)方式實(shí)行“一對(duì)一”的服務(wù)模式，以防病案復(fù)印人員在審核證件、詢問信息、有效證件掃描及病案等相關(guān)資料傳遞過程中泄露患者隱私。

（四）增強(qiáng)法律知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度。數(shù)字化病案在復(fù)印窗口利用，使病案管理工作走向科學(xué)化、信息化的軌道。提升了醫(yī)院管理水平。為了保證安全利用，醫(yī)院應(yīng)定期組織病案管理人員學(xué)習(xí)病案管理相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行病案復(fù)印操作程序。數(shù)字化病案的利用范圍，申請(qǐng)人證件的審核嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求執(zhí)行，病案管理人員不得擅自開放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍;避免了機(jī)構(gòu)內(nèi)的“人情”復(fù)印病案。更好的保護(hù)患者的隱私權(quán)。

隨著人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，在數(shù)字化病案利用中依法保護(hù)患者隱私權(quán)是臨床醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員應(yīng)盡的義務(wù)，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)管理，既要防止網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行不穩(wěn)定會(huì)造成患者相關(guān)信息的丟失或錯(cuò)誤 ，影響患者隱私的安全，同時(shí)防止網(wǎng)絡(luò)共享中的隱私泄漏，使病案信息既能在不同用戶中充分發(fā)揮作用，又不會(huì)侵犯患者隱私，這也是醫(yī)療信息管理實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)和發(fā)展趨勢(shì)。

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病案管理規(guī)定范文第2篇

一 病案借閱中存在的問題

1， 病案管理人員將病案放錯(cuò)地方或病案袋的號(hào)碼寫錯(cuò)，以致找不到病案。

2， 部分醫(yī)務(wù)人員借閱病案后長(zhǎng)期不還或保管不當(dāng)，日久遺忘，以致丟失。

3， 院內(nèi)人員以工作之便，替外人借用病歷，使不宜外借的病歷使之借出。

4， 借閱中有涂改或重新改寫現(xiàn)象，致使病歷失真。

5， 參加保險(xiǎn)的用戶在投保前隱瞞病情，擔(dān)心保險(xiǎn)公司查閱老病歷后不給予高額賠償，故要求更改原始病歷。

6， 患者本人、家屬來借閱病案并要求出具不實(shí)病案證明：如加重病情、傷情或更改嬰兒出生日期等。

二 加強(qiáng)病案借閱管理的對(duì)策

1， 健全和完善病案的借閱制度，遵照上級(jí)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定一套有效的病案管理規(guī)定。

2， 強(qiáng)化病案質(zhì)量的管理，醫(yī)護(hù)人員切實(shí)從根本上認(rèn)清病案的重要性。

3， 加強(qiáng)病案管理人員的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，責(zé)任到人，防止病案丟失，杜絕不規(guī)范借閱病案。

4， 病案借閱只限于教學(xué)、復(fù)入院、死亡病案討論、醫(yī)保、質(zhì)量檢查，其余只能在病案室查閱不能借出。借閱者須按有關(guān)規(guī)定辦理借閱手續(xù)后，才能將病案帶出病案室，并要按期歸還，否則，按規(guī)定處罰。

5， 借閱者要妥善保管病案中的一切原始記錄及資料，不能損壞、涂改、拆散、撕毀、丟失或轉(zhuǎn)借，如有上述行為，后果自負(fù)并承擔(dān)法律責(zé)任。

6， 外來人員應(yīng)持相關(guān)介紹信、有效身份證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可查閱、摘抄、復(fù)印并由病案工作人員陪同完成，最后由病案工作人員核對(duì)所摘抄或復(fù)印內(nèi)容加蓋醫(yī)務(wù)科公章后方可離開。

病案管理規(guī)定范文第3篇

關(guān)鍵詞：社會(huì)利用；病案管理；病案信息資源共享

中圖分類號(hào)：B197　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1006-4311(2012)02-0297-01

0　引言

病案是非常重要的醫(yī)療信息資源，目前，病案利用已不僅局限于醫(yī)療、科研、教學(xué)等醫(yī)療領(lǐng)域，病案的社會(huì)化利用十分廣泛，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，病案作為司法傷殘鑒定、解決醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件的法醫(yī)鑒定、律師調(diào)查取證等重要的法律依據(jù)。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息利用價(jià)值。

1　提高病案書寫質(zhì)量。職能部門嚴(yán)格審查病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量

依照衛(wèi)生部制定的的要求，明確病歷書寫內(nèi)容、書寫的時(shí)限、書寫的格式等。臨床醫(yī)師樹立高度責(zé)任心，注重病歷書寫質(zhì)量，每天對(duì)在院病歷進(jìn)行檢查，保證患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，保證病案書寫的及時(shí)性、完整性、真實(shí)性。建立病案必須認(rèn)真核實(shí)患者的基本信息，如姓別、身份證號(hào)、職業(yè)等。了解清楚既往史，如果既往病史記錄不真實(shí)，影響患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、理賠、司法鑒定等，為醫(yī)患糾紛埋下隱患，給醫(yī)院造成不良影響。患者住院期間的各種檢驗(yàn)、檢查回報(bào)單要及時(shí)核查，認(rèn)真粘貼，以免影響患者復(fù)印病案資料不完整。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作，發(fā)現(xiàn)病歷缺陷及時(shí)糾正。由醫(yī)務(wù)科組織、各臨床科主任負(fù)責(zé)每月對(duì)出院病案終末質(zhì)量檢查，對(duì)死亡病寨、疑難病案、危重?fù)尵炔“浮⒅卮笫中g(shù)病案進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行質(zhì)控。

2　病案管理改善服務(wù)職能、轉(zhuǎn)變管理模式

病案管理的回收、整理、裝訂、病案首頁內(nèi)容的電腦輸入工作，病案歸檔上架必須做到仔細(xì)查對(duì)、分類準(zhǔn)確、排列有序，病案檢索方便，病案利用者能夠快速、方便的調(diào)出病案。根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>的第十條明確了患者有復(fù)印病案的權(quán)利。病案管理科作為醫(yī)院的服務(wù)窗口，必須樹立服務(wù)意識(shí)，接待要熱情，詢問仔細(xì)、認(rèn)真，回答問題清楚明了。提供復(fù)印病案資料時(shí)應(yīng)做到，嚴(yán)格按照相關(guān)法律程序充許復(fù)印內(nèi)容為社會(huì)利用者復(fù)印病案資料。為了工作方便，院方可打印統(tǒng)一表格式，由復(fù)印者填表，文盲者可按手印，年老者工作人員主動(dòng)服務(wù)，對(duì)所復(fù)印的資料加蓋專用公章。并且要注意保護(hù)患者隱私，病案復(fù)印窗口人員復(fù)雜，流動(dòng)性大，病案管理人員要注意保護(hù)好病案，嚴(yán)格審查調(diào)閱病案人的證件，不得隨意查閱患者病歷資料，防止他人獲取患者的病案資料，造成患者可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院產(chǎn)生不信任，并提醒患者妥善保管病案復(fù)印件。可開展電話預(yù)約服務(wù)，主要針對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等用戶復(fù)印多份病案資料，可根據(jù)其需求提前復(fù)印病案資料，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員來到病案室時(shí)只需進(jìn)行相關(guān)登記后便可取走病案資料，為用戶節(jié)約時(shí)間。重視病案安全保護(hù)，每份病案都是孤本，一旦損毀、丟失，后果不堪設(shè)想。因此，要積極開展病案的復(fù)制工作，加快實(shí)現(xiàn)病案縮微存儲(chǔ)、光盤存儲(chǔ)，保護(hù)病案原件。

3　病案的法律地位

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因管理不善造成的病案丟失或故意造成的病案涂改，將受有關(guān)法律的處理，認(rèn)定偽證將追究其刑事責(zé)任。醫(yī)院要定期組織相關(guān)法律條文學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)時(shí)搞專題講座，對(duì)本院發(fā)生的醫(yī)療糾紛，可作為案例進(jìn)行探討，既能提高醫(yī)療管理水平，也能學(xué)習(xí)相應(yīng)的防護(hù)措施。必須正確認(rèn)識(shí)病案的作用與責(zé)任，病案有無缺陷與過失，對(duì)法律責(zé)任追究處理的輕重密切相關(guān)。作為醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作者向病案需求者宣傳病案與自身的關(guān)系，使其全面了解病案的價(jià)值，并依法科學(xué)利用病案，病案管理人員做好病案咨詢，引導(dǎo)病案需求者合理利用，方便快捷地提供所需服務(wù)，做到病案的最大化利用。法律督促病案更科學(xué)化和規(guī)范化，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益。探索、思考和解決病案利用中的問題，對(duì)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義。

4　提高病案管理人員素質(zhì)

許多醫(yī)院的病案管理人員是由臨床人員轉(zhuǎn)崗從事病案管理工作，病案管理專業(yè)水平不高。對(duì)此，病案管理人員要正確認(rèn)識(shí)自己所從事的工作，具有高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，熱愛本職工作，積極進(jìn)取。在熟練掌握基本功的基礎(chǔ)上，需要制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，經(jīng)常參加各種形式的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)與病案管理相關(guān)的醫(yī)院管理學(xué)、檔案學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等專業(yè)知識(shí)，成為復(fù)合型的人才。開展對(duì)病案資料進(jìn)行分類、檢索、編輯、篩選加工，開發(fā)利用病案信息，為需求方提供更準(zhǔn)確、更及時(shí)、更有針對(duì)性的病案資料，提高病案信息服務(wù)水平。病安人員還應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)檔案法、民事訴訟法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法律條文，依法保管病案。

5　利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案信息資源共事

隨著現(xiàn)代化技術(shù)在病案信息管理中的廣泛應(yīng)用，建立自動(dòng)化的醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院與需求方之間的信息系統(tǒng)，使病案信息資源得到共享。

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病案管理規(guī)定范文第4篇

【關(guān)鍵詞】電子病歷；缺陷；對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A文章編號(hào)：1004-7484（2012）-05-1093-01病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載，它不但反映了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、學(xué)術(shù)水平及管理水平，而且是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的重要依據(jù)［1］。本文根據(jù)我院對(duì)運(yùn)行電子病歷存在缺陷病例問題，采取各種對(duì)策，使缺陷病例發(fā)生率大幅下降，提高我院的整體病案質(zhì)量，減少醫(yī)療糾分，收到良好的效果。現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

電子病歷缺陷主要原因有：醫(yī)師的工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，核心制度落實(shí)不到位，重臨床操作，輕病歷書寫，電子病歷拷貝過度等。我院對(duì)電子病歷缺陷的對(duì)策有以下幾點(diǎn)：

第一，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化法律觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)。

第二，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)及基礎(chǔ)管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《侵權(quán)責(zé)任法》，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)考試。特別對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新畢業(yè)的住院醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，對(duì)疾病名稱和手術(shù)名稱進(jìn)行科學(xué)和準(zhǔn)確的命名。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)及臨床思維培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和對(duì)病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高病歷書寫水平，最終提高病案質(zhì)量。

第三，實(shí)行全程質(zhì)量控制和全面質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)病歷三級(jí)質(zhì)控管理，落實(shí)科主任醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)對(duì)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)中薄弱環(huán)節(jié)管理：每份病歷出科前都必須要住院醫(yī)師自查，科室質(zhì)控醫(yī)師把關(guān)，科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保不合格病歷不出科。

第四，實(shí)行醫(yī)務(wù)部質(zhì)控醫(yī)師工作制度。我院質(zhì)控醫(yī)師是由各科每月派出一名主治以上醫(yī)師到醫(yī)務(wù)部做一個(gè)月的質(zhì)控醫(yī)師工作。現(xiàn)在有四名質(zhì)控醫(yī)師每天檢查當(dāng)天新入院記錄和前一天的首次病程記錄的完成時(shí)限；負(fù)責(zé)全院15%的運(yùn)行病歷檢查，對(duì)檢查有缺陷病歷及時(shí)發(fā)出缺陷整改反饋單，通知科室限期整改；加強(qiáng)與科室溝通，確保了醫(yī)療質(zhì)量管理工作的連續(xù)性。擔(dān)任過醫(yī)務(wù)部質(zhì)控醫(yī)師工作的醫(yī)師，回到科室都能較好地指導(dǎo)科室做好科室的病歷質(zhì)控工作。

第五，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故管理規(guī)定》。醫(yī)務(wù)部組織臨床醫(yī)師重點(diǎn)學(xué)習(xí)本規(guī)定，同時(shí)也要求大家對(duì)本規(guī)定的了解、熟悉；實(shí)行人性化管理，采取循序漸進(jìn)的辦法。醫(yī)務(wù)部從今年起每月在院內(nèi)網(wǎng)的《醫(yī)療管理簡(jiǎn)訊》中，對(duì)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控醫(yī)師檢查各科病歷缺陷問題，分別將重度缺陷、超時(shí)未整改等情況做詳細(xì)歸納并在網(wǎng)上公布，主要目的是幫助科室指出錯(cuò)誤，今后盡量減少錯(cuò)誤的出現(xiàn)，同時(shí)避免繼續(xù)將缺陷遺留到終末病歷中。

第六，明確本《規(guī)定》重、中、輕度缺陷項(xiàng)目，明確指導(dǎo)者責(zé)任與被指導(dǎo)者責(zé)任的關(guān)系。在工作中，指導(dǎo)人員有對(duì)下一級(jí)崗位檢查、指導(dǎo)、糾正的職責(zé)，下一級(jí)崗位出現(xiàn)缺陷，要負(fù)直接責(zé)任，指導(dǎo)人員要負(fù)間接責(zé)任。醫(yī)療缺陷的量化：輕度缺陷扣1分，中度缺陷3分，重度缺陷7分。醫(yī)療缺陷的量化分值由各醫(yī)療組承擔(dān)，即在三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組，責(zé)任按住院醫(yī)、主治醫(yī)、正（副）主任醫(yī)：5：3：2分配，在二級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組，責(zé)任按住院醫(yī)師或主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)6：4分配。醫(yī)務(wù)部有專人負(fù)責(zé)每月對(duì)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)的病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行科室、個(gè)人缺陷分值統(tǒng)計(jì)，為年終的科室、個(gè)人考評(píng)提供有效依據(jù)。同時(shí)，對(duì)全院缺陷嚴(yán)重的科室和個(gè)人點(diǎn)名批評(píng)。

第七，實(shí)行醫(yī)療缺陷的行政處理。以批評(píng)教育為主。嚴(yán)重的與年終個(gè)人評(píng)優(yōu)和科室評(píng)優(yōu)等掛鉤，實(shí)行一票否決。還與個(gè)人聘用掛鉤。對(duì)于連續(xù)三個(gè)月或一年4次被點(diǎn)名批評(píng)的醫(yī)師，給予轉(zhuǎn)崗，視情節(jié)輕重，做為緩聘、低聘和解聘的依據(jù)。與個(gè)人晉升掛鉤，嚴(yán)重的當(dāng)年不能申報(bào)晉升高一級(jí)職稱。與科室主任、護(hù)士長(zhǎng)聘任掛鉤。缺陷嚴(yán)重的科室，解聘科室主任或護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。對(duì)連續(xù)兩個(gè)月或半年三次被點(diǎn)名批評(píng)的進(jìn)修生，取消其處方權(quán)，只能作為見習(xí)生，嚴(yán)重的終止其進(jìn)修學(xué)習(xí)，并通報(bào)其選送單位。

第八，堅(jiān)持每季度的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析，堅(jiān)持每半年一次總住院醫(yī)師工作會(huì)議。對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的常見、典型問題進(jìn)行歸納，總結(jié)，并結(jié)合電子病歷截圖，進(jìn)行有據(jù)可循評(píng)析，使醫(yī)療缺陷的科室、個(gè)人真正了解錯(cuò)誤所在。有助于大家加深了解醫(yī)療缺陷的輕、中、重度項(xiàng)目。

定期醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析。每季度對(duì)全院中層領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析，每半年召開全院總住院醫(yī)師工作會(huì)議，檢查結(jié)果通報(bào)全院。對(duì)病案質(zhì)控中存在的缺陷進(jìn)行歸納、總結(jié)，提出整改方法，并嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度。2011年以來，我院領(lǐng)導(dǎo)下大決心，嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量管理，出臺(tái)了《醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故管理規(guī)定》，規(guī)定的各條款詳細(xì)明確，把缺陷的量化落實(shí)到個(gè)人、科室，使大家無形中形成一種責(zé)任意識(shí)，從而增強(qiáng)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的責(zé)任心和自我約束力，提高醫(yī)院的整體病案質(zhì)量。

病案管理規(guī)定范文第5篇

病歷檔案是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平的信息資源，內(nèi)容完整、書寫規(guī)范的病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的原始記錄，是其正確診斷和實(shí)施治療的不可或缺的依據(jù)。來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐一線的優(yōu)秀病歷不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。

一、病歷檔案管理中存在的問題

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡(jiǎn)單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，而忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用，故導(dǎo)致重視不夠。

2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國(guó)病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)淡薄，對(duì)病案工作存在偏見，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。直接影響了病案本身的質(zhì)量，影響了病案作為醫(yī)、教、研、防工作參考資料的使用價(jià)值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國(guó)病歷檔案管理工作的要求，每百?gòu)埐〈矐?yīng)配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識(shí)缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。

4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對(duì)醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財(cái)會(huì)、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對(duì)病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。但就病案而言，我國(guó)雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國(guó)際病案管理分類方案，但實(shí)際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一。各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。

另外，我國(guó)基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是半封閉半開放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對(duì)病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對(duì)庫(kù)藏檔案的報(bào)道，使利用者對(duì)庫(kù)藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識(shí)淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會(huì)的進(jìn)步也被賦予了更多的社會(huì)功能，而就醫(yī)學(xué)本身而言，就是一個(gè)有諸多不確定因素的科學(xué)，到任何時(shí)候都不能達(dá)到十全十美。再加之《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，平時(shí)不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中造成舉證不能，導(dǎo)致沒做錯(cuò)卻要輸官司的悲劇。

二、針對(duì)病歷檔案管理的對(duì)策

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫(yī)院議事日程來抓，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。質(zhì)控部門對(duì)病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目，同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率，對(duì)其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，開拓進(jìn)取。

2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實(shí)地書寫病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書寫格式、內(nèi)容要求和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時(shí)限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“ 電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對(duì)病歷的撰寫時(shí)限、書寫規(guī)則、簽名等制度的落實(shí)以及各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進(jìn)行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織人員，對(duì)院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性;病歷書寫的規(guī)范化;各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況：病歷記錄內(nèi)容真實(shí)性和邏輯性等，撰寫審核報(bào)告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底，同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時(shí)主動(dòng)做好病歷的接收、保管和開放工作。必要時(shí)可以組織他們旁聽醫(yī)療訴訟案件，參與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)判，提高其在醫(yī)院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質(zhì)量控制，尤其對(duì)中期質(zhì)控管理更要加大，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，達(dá)到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強(qiáng)，故長(zhǎng)期以來醫(yī)院都是獨(dú)立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實(shí)際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時(shí)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計(jì)適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時(shí)、完整和準(zhǔn)確，避免因繁瑣的手工操作產(chǎn)生的誤差、誤時(shí)。實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，使醫(yī)務(wù)人員能利用身邊的電腦方便快捷地查找自己所需要的資料。對(duì)年限較長(zhǎng)有歷史價(jià)值的病案采用縮微和光盤技術(shù)儲(chǔ)存病案信息，要不斷探索電子病案的實(shí)用性、科學(xué)性、法律性。