病案管理相關規定

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病案管理相關規定范文第1篇

文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻標識碼：B

根據衛生部國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》的要求，中華醫院管理學會病案管理專業委員會在廣泛征求臨床醫學、醫院管理、病案信息管理、醫學統計學以及計算機等各專家的基礎上，制定了《住院病歷書寫質量評估標準》（下稱《評估標準》）并向全國醫院推薦實行［1］。《評估標準》規定凡病案中出現《評估標準》規定的12項單項否決中的一項及其一項以上的項目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進行了單項否決質量缺陷專題調查。結果如下。

對象和方法

1.調查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調查方法

（1）抽樣方法：按隨機化原則進行抽樣調查。要求抽查份數占每科出院病人數的10%以上，且每個管床醫生每月抽查病案數為3份。被調查對象為6658份病案，書寫醫生151人，抽查份數為1198份，占被調查病案的18.0%，平均每位醫生抽查7.9份。

（2）調查方法：對每份病案按下列內容逐條審查，Ⅰ首頁醫療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫生查房記錄；Ⅴ缺手術記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；Ⅹ有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實習生書寫。發現有缺陷的病案者，記錄其缺陷內容，病案號，患者姓名，書寫（責任）醫生。并通知返修。

結果

1.單項否決缺陷出現情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個項目，總項目數為14376項，發現單項否決書寫缺陷的有6個項目(占50%)，出現頻次80項次，平均每本病案出現缺陷率6.7%。每本病案單項缺陷出現的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現項次最高者為特殊檢查同意書，出現率3.84%,其次為出院記錄，出現率2.00%,出現最低者為0。不同項目缺陷出現率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現單項否決缺陷的情況 我院設有18個病區28個科室，出現病案書寫缺陷的科室為17個（占60.7%），出現缺陷率最高者為神經內科，每本病案出現缺陷率13.85%，每本病案單項缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現缺陷率12.50%，每本病案單項缺陷率為1.04%；出現缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項否決缺陷與書寫醫生素質的關系 在抽查的1198份病案中，書寫醫生有151人，平均每人7.9份，出現書寫缺陷的醫生有47人（占31.13%），平均每個醫生出現缺陷的概率為52.98%，平均每個醫生每個項目出現缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫生書寫病歷缺陷出現率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》等的相關規定，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《病歷書寫基本規范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時衛生部、國家醫藥管理局還制訂和頒發了《醫療機構病歷管理規定》，要求各醫療機構自2002年9月1日起施行。至此，我國醫療機構的病案管理已經進入了法制管理時代。《規范》對書寫病案的主體、內容、格式和完成時間等都作了明確的規定。因此《規范》在很大程度上已經成為醫療機構書寫病歷不可缺少的藍本。我們病案質量管理工作者，在學習運用《規范》的時候，深深地體會到《規范》不僅僅是我們醫療機構書寫病歷的規范，更重要的是衡量醫療機構質量的一個不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫患權利和義務關系的一個重要指導性文件，是解決醫療糾紛的重要證據之一［3］。《規范》的出臺與實施，大大地促進了醫院管理者對病案管理的重視。《評估標準》將法律、法規和衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的12個項目為單項否決的病案質量缺陷。是病案質量管理中的重要內容。我院病案管理明確規定，凡在病案中出現12個單項否決中的一項或一項以上的病案質量缺陷者，必須返修并給當事醫生一定的處罰［4］。從本組調查資料的情況來看，在調查的1198份病案的14376個項目中，缺陷項數80項，總的缺陷率為0.56%,總缺陷率不高。從缺陷的項目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個項目是我院病案書寫質量的薄弱環節，在臨床醫生崗前培訓或專項強化訓練時，應當強調對上述兩大項的注意力度并在實際工作中重視此兩項的規范性書寫；兩項缺陷合計占總缺陷的87.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項缺陷的出現，我院的病案質量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經內科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫生的素質上看，本科生書寫的病案出現缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質量薄弱的科室和薄弱的個別醫生進行強化監督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質量至關重要。病案質量是醫療質量的重要表現形式，再高的醫療技術水平都必須經過嚴格認真的病案書寫才能體現出來。衛生部國家醫藥管理局的《規范》就是病案質量的標準。學習、宣傳和監督執行病案質量標準是各級醫院管理人員，尤其是病案質控管理人員神圣的職責。只要我們能夠認真學習《規范》，在工作中按《規范》的規定逐項監督，嚴格把關，定期或不定期進行病案質量專項調查，發現問題，及時反饋。那么我們的病案質量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻

［1］彭兆麗，孟 浦，成于珈.北京醫療機構病歷書寫規范［M］.科學出版社，2003，42-48.

［2］李天資.病案出院記錄書寫質量調查分析［J］.右江醫學，2005，33（6）：675-676.

［3］李天資，陸 翔.當前的形勢與醫院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天資.實行病歷書寫基本規范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.

病案管理相關規定范文第2篇

國家衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》和涉及病案復制、病案調閱的配套文件，都明確規定了患者有查閱、索取自身病案的權利。病案信息的利用已經不再局限于醫院的醫療、教學、科研和管理，而是走向社會，為個人、公安司法部門、醫保機構等提供證據。

一、病案的社會化利用

1. 病案是個人的健康檔案。不管是門診治療還是住院治療，病案記錄了患者診療的全過程，是對患者健康狀況的連續描述，因此，病案是個人的健康檔案。在患者需要轉診醫療時，病案提供了具體詳細的健康記錄，對患者后續的治療起著至關重要的作用。從上表可以看出，個人利用病案的數量呈逐年上升趨勢， 2006年病案利用數量是2002年的9.7倍。

2． 病案在醫療保險中的作用。病案在醫療保險中的作用主要體現在：①為參保者及核保者兌賠提供原始資料；②為險種的制定提供科學依據；③為制定和調整單病種醫療保險費用標準提供依據；④在醫險審核中起監督作用；⑤在醫療質量中起監控作用。隨著醫療保障制度在我國的深入發展, 參加醫療保險人數迅速上升,病案在醫療保險理賠中的作用日益突出。根據歷年《廣東統計年鑒》，全省參加基本醫療保險人數，2000年為350.34萬人，2005年為1235.3萬人，2006年為1421.08萬人，高居全國首位。從上表也可看出，醫保病人利用病案的數量呈逐年上升趨勢，2006年醫保病案利用數量是2002年的2.9倍。隨著全民保障具體要求的提出，病案在醫療保險中的作用將會日益突出。

3． 病案在醫療糾紛案件中的證據作用。由于長期以來醫患雙方信息的不對稱，以及一些媒體的不實報道，在涉及醫療糾紛的案件中，病案內容的真實性成了醫療糾紛中患者質疑的焦點。因此，當潛在或存在醫療糾紛時，在第一時間內復印、封存病案成了患者首選的手段。隨著醫療訴訟案件“舉證責任倒置”的實行，醫療機構負責對自己的醫療行為與受害人損害后果之間是否存在因果關系承擔舉證責任。醫療機構訴訟的有效證據即是醫療檔案和相關物品。一份完整的、沒有缺陷的病案，能夠為醫療機構作無聲的辯護。所以在醫療糾紛訴訟中，病案是解決醫療糾紛真實有效的憑證和判定責任的重要依據，它的地位和作用是極其重要、無法代替的。從表中也可看出，自2002年9月開始實行舉證責任倒置及《醫療事故處理條例》實施以來，個人和司法部門復印病案用于醫療糾紛司法鑒定的明顯增加。可見，病案是醫患雙方賴以理論的依據，對兩者來說，都是至關重要的。

4． 病案在司法鑒定中的作用。由于病案是病人診治全過程中的原始記錄，因此，病案是公安、司法部門處理工傷鑒定、評殘、交通事故、人身傷害案件處理等重要的參考資料和依據，從表中的數據也可說明，用于司法鑒定的病案也呈逐年上升趨勢。

5． 病案的其他社會作用。如用于物價局藥品費用核查、醫療糾紛時醫院的舉證、醫藥行業的各類檢查等。

醫療檔案因其特殊的社會價值，廣泛應用于社會的各個方面，其社會功能和使用范疇日趨擴大。但是，病案在社會化利用過程中也存在一些問題及影響因素。

二、病案社會化利用存在問題

1． 病案管理人員素質不能滿足需要。國外病案管理專業能夠培養學士、碩士、博士，而我國主要是中等專業學校的畢業生,大專教育才剛剛開始。很多病案管理人員長期重復病案管理中某一個工作流程，對其他環節缺乏了解，也難得有進修、培訓等提高個人素質的機會，更談不上學習新的知識和管理理念。法制觀念也比較淡薄，缺乏主動學習相關法律的熱情。目前，病案管理已經向衛生信息管理發展，具體表現是電子病案。我國病案管理人員的素質現狀，尚不能滿足衛生信息管理的要求。

2. 過度利用、濫用、違法利用病案。由于病案具有法律效能，它在醫療糾紛、工傷鑒定、評殘、交通事故、人身傷害等案件中占有不可替代的重要地位，是司法部門判案的可靠憑證。同時,法制的逐步健全使公民的法律意識和維權意識不斷增強，出于自身利益的考慮，不少患者懂得主動采取行動來維護自己的合法權益。但隨著醫患關系的緊張，為了防止萬一出現的醫療糾紛，很多患者在住院期間或出院后馬上復印能復印的病案。當發生醫療糾紛時，患者采取獲取病案的方式往往是錯誤甚至過激的，過激的表現是搶奪和盜取病案。因此，當潛在或存在醫療糾紛時，在第一時間內復印、封存病案成了患者首選的手段，搶奪、盜取病案的事件也時有發生。病案從原來對外需求封閉發展到目前的過度利用、濫用、違法利用的狀況。

3.泄露患者隱私的可能性加大。國務院頒布的《醫療事故處理條例》中明確規定，患者有復印病案的權利，這是對患者知情權的充分尊重和保護。患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、執法機關、衛生行政機關、醫療保險、衛生防疫部門等按規定辦理相應手續后可復印、查看病案。由于這些人員中大多數缺乏專業知識，對患者的隱私缺乏必要的保護意識，泄露患者隱私的可能性加大。隨著公民法律意識和維權意識增強，泄露患者隱私將成為今后新的醫患關系的又一個焦點。

三、病案社會化利用存在問題的對策及措施

1． 研究與病案相關的法律、法規、規章等相關規定，明確病案社會化利用活動中的法律關系和法律責任。

2． 研究并提出新的病案借閱管理條例，設計一套新的、合法的、完善的病案借閱管理制度。

3. 保護患者隱私權，病案借閱要設分級權限，要明確醫療機構的義務和責任，對相關人員進行法制教育。

4． 建立醫院內部的宣傳體系，使病人在建立病案時就能全面了解病案的價值并掌握科學的利用方法，為以后科學利用病案做好準備。

5． 延伸病案服務領域，做好病案宣傳、病案咨詢、用戶教育。向病案需求者宣傳病案與自身的關系，強化需求者保護病案的意識，引導病案需求者合理利用病案各部分內容，但不能過度利用病案。

6． 要在病案利用上提出“顧客滿意”的服務理念。?薈

參考文獻

1．鄭筠、陳俊輝、林裕群等，病案信息的利用要關注顧客滿意，《中華醫院管理雜志》2005（7）

2．依法規范病歷檔案管理，《科技檔案》2006（1）

3．胡遠琴，對檔案社會化服務的幾點看法，《檔案管理》2007（2）

4．王凱戎，電子病歷的法律地位及應用的可行性，《中華醫院管理雜志》2005（8）

病案管理相關規定范文第3篇

關鍵詞：病案管理 醫院管理 作用

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.511

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0445-02

病案是廣大醫務工作者智慧和辛勤勞動的成果，是一所醫院醫療活動實績的真實記錄，也是一所醫院醫療水平的集中體現[1]。病案是醫院建立并由病案管理部門按相關規定保存的一種專門檔案，它涉及到整個醫院的主要業務流程，是提高醫院競爭力的主要信息來源，記錄著醫院所有客戶資料及醫院對其所施的醫療行為，是非常重要的業務資料，也是醫院最為寶貴的無形資產加強醫院病案管理，充分發揮病案信息的價值，對加快醫院的建設和發展具有十分重要的意義。

1 病案的特點

病案作為一種專門檔案，具有以下一些自身的特點。一是病案的法定性。二是以個人為單位，一人一案，是病案一個顯著的特點。三是病案形成周期長，保存分散。四是病案數量大，增加速度快。五是病案的保密性。正是病案的這些特點，在醫院管理中具有無法替代的作用，成為醫院最為寶貴的無形資產。

2 病案的作用

2.1 病案是醫院管理層的決策依據。病案管理通過對病案中大量的資料和數據進行系統收集、分類加工和統計分析，進而提煉出有價值的信息。把從病案中提煉出的大量信息提供給醫院的決策者，有助于醫院管理層把握醫院運行中的問題和不足，檢查和指導全院的工作，為管理層制定切實有效的管理辦法和符合實際情況的發展目標，及時合理地調整醫院的發展速度和方向提供重要依據。

2.2 病案是化解醫院糾紛和依法維權的法律依據。隨著人們法律意識的增強，由醫療行為引起的侵權訴訟逐年呈上升趨勢，病案作為重要的醫療文書，成為解決醫療糾紛、進行醫療事故鑒定、判定醫務人員的醫療行為與患者損害后果之間因果關系的重要依據。因此，醫院必須把提高病案質量管理水平作為醫院管理的重要內容之一。

2.3 病案是醫院提高醫療質量和技術水平的重要資料。病案科學、完整、準確地反映了醫療、護理工作質量，不僅是醫療質量最集中的體現，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據。也是衛生統計資料來源的基礎。病案具有高度的可靠性、它是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結，對提高醫療質量和技術水平，評價醫療業務能力、發展醫療衛生事業起到極其重要的作用。在等級醫院評審中，對專科技術水平的認定、新技術的開展、新項目的引進、三級醫師查房、疑難病例討論、死亡病例討論、手術病例討論等各項醫療規章制度的落實，以及各項醫療質量指標的衡量起著至關重要的作用。

2.4 為醫療保險支付提供憑證作用。隨著醫院保險制度的實施、發展和不斷完善，病案作為考核的主要內容，成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據[2]。直接關系到醫院的經濟利益。首先它是醫保病人要求取得應有醫療保障法律效力的原始憑證。其次它是醫務人員對疾病診療的真實記錄，是醫院向醫保中心兌現醫療費用的原始依據。第三它是醫保中心監督醫院是否按協議對患者進行診療的重要依據。也是醫保中心對醫保病人醫療費用全額支付和拒絕支付的重要依據。因此，清晰、完整、詳細記錄病案顯得優為重要。

2.5 促進醫院教學科研服務。病案信息的收集及其利用和開發，可以更好地為醫院的教學科研服務。病案信息的完整性和準確性為醫務人員撰寫文章提供大量的科學數據。病案是極好科研教材，廣泛應用于科研論文、流行病學調查和新藥觀察，更有利于提高醫務人員處理典型疾病的能力，提高診療水平和醫療質量。病案是良好的醫學實例教材，有其獨特的作用，醫學生可以從中學習到疾病知識和治療經驗，是一般教課書無法替代的。

2.6 有利于病案信息統計分析。從病案中獲取的統計原始數據，充分發揮統計信息作用，成為病案管理的重點內容。通過匯總月、季、年重癥患者、單病種、臨床路徑、疾病普查、手術、費用情況等相關信息進行準確分析，根據主要統計報表及監控指標等信息，推薦和提供有價值的病案信息，從而為醫院的醫療管理主管部門決策提供前瞻性的資料和依據。

2.7 病案是等級醫院評審的重要依據。病案是醫務人員在記錄疾病診療過程中形成的文件材料，它客觀、完整、連續地記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，綜合反映了醫院的醫療質量、技術水平及管理狀況，既是醫療、教學、科研的基礎資料，又是監督和檢查醫療工作、進行科學管理和不斷改進的可靠依據。因此，在對醫院進行等級評審時往往需要查閱大量病案，通過它判斷醫院是否達到評審要求，具備等級資格。

3 加強病案管理

隨著知識經濟時代的來臨，不僅取決于資源、資本和硬件的投入，還依賴于知識信息的積累與利用，醫院的發展離不開病案信息的支持，也就給病案管理工作帶來了新的挑戰。

3.1 建立和完善相關制度。醫院成立了醫療質量管理委員會、病案管理委員會，各委員會制定和完善工作制度、獎懲規定，定期進行質量檢查，督促核心制度的落實，針對存在的問題進行討論并制定整改措施，質量考核辦不定期對各科室的環節質量進行檢查，提出整改意見，對病案質量的提高起到重要作用。

3.2 扎實做好病案管理的基礎工作。醫院病案管理涉及了病案的收集、整理、編碼、錄入、統計、歸檔，保管和利用等內容。各項工作嚴格按照相關制度執行，確保病案資料的完整性和準確性。

3.3 提高病案管理工作的隊伍素質。在知識經濟時代，檔案的作用將更加突出，各行各業對信息的需求也將越來越迫切。所以加強醫院病案管理工作，需要一支政治思想好、專業基礎知識雄厚、能力強，高素質、高層次、有創新能力的醫院病案管理人才隊伍，為醫院今后的發展做出積極貢獻。

綜上所述，病案具有高度的可靠性和科學性，它為臨床、教學、科研、及社會各方面服務，是醫院的寶貴財富。病案信息作為醫院中的一個重要的支持系統，在醫院管理中發揮著其它系統所無法代替的作用。因此，我們病案管理工作者應轉變服務意識和服務理念，建立新的病案管理體系，發展病案管理事業，更好地為醫院管理及社會各方面服務。

參考文獻

病案管理相關規定范文第4篇

2007年，浙江大學附屬邵逸夫醫院順利通過了JCI標準（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital）［1］檢驗，成為國內首家通過國際（JCI）評審的公立醫院。JCI（國際醫院認證聯合委員會）是JACHO（衛生組織認證委員會）下屬的JCR（聯合委員會資源部）的一個主要分支機構。JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認證服務和咨詢服務來提高全世界醫療機構的服務質量，確保醫療安全。它的理念是最大限度地實現醫療服務“以病人為中心”，為病人提供周到、優質的服務［2］。現將通過JCI評審的本院病案管理情況介紹如下。

1 醫院病案管理目標

按醫院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服務；安全地保存病歷并維護信息的保密性，確保病歷的完整性和準確性，并根據法律或臨床需要及時提供病歷；在科室內部創造開放交流、積極向上和安全的工作環境；和醫院其他部門的員工建立并維持良好的工作關系；持續改進部門內部的工作方法和工作體系；促進員工更新知識，實現自我提高；為醫院總目標的實現而努力工作。

2 服務范圍

保存、保護和提供病人的病歷；負責檢查醫生病歷完成情況；進行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦，完成醫療綜合統計報表以支持科研、教學、財務工作和行政管理；向上級管理部門上交所要求的統計報表；按規定為病人復印病歷，為保險公司、公檢法和勞動保障部門提供需要的病歷。

3 服務流程

為醫療服務提供病歷；對住院病歷進行疾病分類并將首頁錄入電腦，建立索引；按相關規定提供病歷復印服務；提供綜合性和對比性的資料；為績效改進委員會提供資料；按醫院規章為院外機構（保險公司、公檢法等）提供需要的病歷；保存病歷并確保資料的安全；核對統計數字，提供月度、季度及年度統計報表；將門診和住院病人的資料歸入各自的病歷（本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷）；維持病歷的完整性；輔助醫生完成病歷。

4 病歷的保密和安全保障

醫院嚴格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分類和保護，以及病歷的獲取和管理，在有權使用的計算機系統必須應用用戶代碼和密碼；員工手冊中包括信息保密的內容；所有的醫務工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保護病人隱私的現行的安全措施有：員工崗前培訓時強調對病人信息保密的重要性；在每臺計算機上設定用戶代碼和密碼，并且設定計算機屏幕保護時間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息，保護計算機系統中的病人信息；員工離院時終止獲取保密的信息；不定期巡視，檢查對病人病歷信息保護的執行情況，如有不足時對員工進行教育；在非常規工作時間只有經授權的人員才可以進入計算機中心和病案室。 5 與其他部門的交流和合作

病案室與醫院內的許多部門合作以確保實現醫院的宗旨和目標。如：為醫務部提供醫療統計數據如各科工作量、醫生病歷完成情況，以及所需的病歷資料；為醫務工作者和實習學生提供病人的信息資料、科教研所需的病歷；為績效改進委員會提供病人和醫生的一些特殊資料；為人事部提供所需的員工工作量資料；為財務部提供所需的統計報表；為門診辦公室提供門診工作量統計報表、政府醫保中心所需調閱的病歷；為護理部提供和護理單元的統計報表；為院辦提供所需的統計報表，為特定的參觀人員介紹病案管理等。

6 服務質量改進計劃

制定質量控制程序和標準，定期進行質控檢查；通過各種會議（委員會）了解相關部門的需求是否得到滿足；要求科室員工工作能力符合相應的要求；了解顧客滿意度等。

病案管理工作是醫院整個醫療體系中的一個重要部分。病人信息在為病人提供協調的、整體的醫療和護理過程中起著非常重要的作用。病歷是有關病人情況和治療進展的主要信息來源，因此，它是一個基本的交流工具。病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時的、準確的、易于獲取的信息。病案管理的制度化和規范化，能有效地保證病歷的完整性，及時地為病人和醫生，以及其他部門和人員提供信息。JCI不同之處在于它強調的是預防，能夠有效控制在事件的發生之前或者事件還處于萌芽狀態之前，換言之，能夠有章可循，按章守法，一旦違章則能夠在最短、最充分有效的時段內予以彌補、杜絕，以便于醫院能夠快速應對，滿足需求［3］。

【參考文獻】

1 Joint commission International accreditation standards for hospital， 2nd edition. Department of Publications of Joint Commission Resources. IL， U.S.A. 2001.1.

病案管理相關規定范文第5篇

【關鍵字】住院病案；姓名；錯誤；原因；防范

住院病案不僅是病員住院期間診療過程的客觀反映，也是醫患雙方醫療證明文書的重要法律依據。病員如實提供和醫務人員正確書寫姓名，是醫患雙方義不容辭的責任[1]。。盡管如此，由于各種原因住院病人寫錯姓名的事件時有發生，這不僅增加醫院的工作量，而且也埋下了醫院卷入各種紛爭的隱患[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2012年12月1年間本院發生150例住院病案姓名錯誤，全年總計出院病人28087例，發生率為5.3‰。

1.2方法

以衛醫發【2002】190號衛生部、國家中醫藥管理局印發的《病歷書寫基本規范（試行）》及我院病歷書寫基本規范、《醫療事故處理條例》、及《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的相關規定為依據，對我院2012年發生的150例住院病案姓名錯誤的原因進行回顧性分析，并提出針對性防范措施。

2 原因分析

2.1戶口所在地

150例住院病案姓名錯誤中，外來人口132例、本地居民18例，外來人口居多是因為外來農民工文化程度偏低，法律意識比較淡薄，看病時不帶身份證，習慣用未經注冊的“小名”；本地居民寫錯姓名是因為病人突發急病，就診時未帶社保卡，家屬只知其稱呼，不知如何寫，造成筆誤。

2.2所患疾病

150例住院病案姓名錯誤中，意外傷害83例、疾病46例、生育21例，意外傷害是因為外傷來院看急診時，因傷勢較重他人代為掛號的居多，聽口音寫姓名而造成錯誤，因疾病就診錯寫姓名是因為看病時由于匆忙而未帶醫保卡，按平時習慣稱呼寫而造成錯誤，來院生孩子寫錯姓名者以外來人口居多，由于違反計劃生育想逃避處罰用了假名字。

2.3責任人

150例住院病案姓名錯誤中，家屬57例、他人44例、患者自己17例、患者單位同事15例、醫院方13例、醫保事務中心3例、急救中心1例、，家屬和他人寫錯因為只知其稱呼，由于漢字有音同字不同而造成誤寫，醫院和醫保事務中心寫錯是因為電腦打字誤選造成，單位同事和本人寫錯是私有企業雇主作主，或經過與病員本人及患方他人商量，為了騙取工傷商業保險金而故意冒用他人姓名。

a） 錯誤屬性

150例住院病案姓名錯誤中，諧音（口音相近）101例、字音均不同25例、盜用他人姓名9例、無名氏8例、名字中少寫一字6例、只寫名漏寫姓1例，諧音因使用方言或普通話發音不準誤寫，字音均不同因為患方法律意識淡漠隨意填寫造成、無名氏是因為患者突發急病或意外受傷后神志不清，在他人不知其名時填寫的，盜用他人姓名是患方為了騙保而故意冒用他人姓名。

3 防范對策

3.1實行首診負責制

醫院要求開寫住院證的接診醫師按照國家規定，實行首診負責制，在開寫住院證時一定要認真核實并得到家屬或陪送人員的確認。凡不負責任導致患者姓名有誤者，每寫錯一人次，扣開具住院證醫生相應的績效考核分。實習、進修醫生無權開具住院證。入院處辦理入院登記時必須憑有效身份證明實行實名登記，入院處工作人員必須在住院病案首頁上準確輸入患者的姓名、身份證號和聯系方式等信息。

3.2認真執行患者身份識別制度

病人住院后，主管醫生有再次核實患者姓名、年齡、性別的義務。急診、危重、意識不清的病人，或家屬、陪送人員一時難以確定病人姓名的，住院后由主管醫生在條件允許時，再核對身份證或戶口簿等有效證件，對未填寫姓名或姓名寫錯的及時由主管醫生填寫或提出更正要求。

3.3做好錯誤姓名更正工作

一般情況下（近似字或音同字不同），應由病人或家屬出具書面申請說明更名原因（申請書必須有患者或家屬簽名及日期，醫生或護士不能代辦），開住院證的醫生、主管醫生、護士長確認后簽名，其他醫生或護士簽字無效；如果病人（只限現住院病人）姓名與入院姓名完全不一樣，須由病區護士長和主管醫師二人持病人身份證核對病人面容，確認后在病人身份證復印件同時簽名認可。由患者或其家屬持申請書、住院病案首頁、押金收據到醫務部登記備案，住院病歷更名手續由醫務部具體負責辦理，經審核屬實，由醫務部授權給入院處當班人員，進行住院病人姓名的電腦更正，醫務部在住院病案首頁更改注明更正日期并加蓋專用章，住院病案首頁、書面申請及相關證明由主管醫師負責歸入病案存檔備查，各類醫療文書中患者姓名自更改日期予以更正，更改日期前姓名不得隨意更改。凡辦理過更正姓名手續的患者，其主管醫師須在病程記錄中如實記錄，說明更正姓名的經過。住院患者姓名的更正一般要求必須在住院后3天內完成，超過本期限者醫院一般不予受理，嚴禁出院患者更改姓名。

3.4死亡患者更正姓名要求

使用他人姓名辦理住院的死亡患者，必須由死亡患者戶籍所在地派出所出具介紹信等法律證明材料，方能辦理更正姓名手續。

3.4做好告誡教育

根據具體情況，對患者或家屬提出告誡，告知因此可能引發的不良后果及患者和家屬應承擔的法律責任。若患者與醫保享有者串通“騙保”進行診療，則相關事宜上交醫保中心，由醫保中心按《上海市基本醫療保險監督管理辦法》規定處理。

4 結論

加強法律法規宣傳，病人就診時盡量使用社保卡或出示身份證是預防住院病人姓名弄錯的良策。

參考文獻：

[1] 陳新淦，湯建平.住院病案中姓名錯誤的原因分析和處理對策[J].中國醫藥導報2007，4（6）：93.