口腔醫(yī)院用血質(zhì)量控制體系建立探究

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摘要:目的:建立某口腔醫(yī)院臨床用血質(zhì)控體系，進(jìn)一步提升輸血專業(yè)化規(guī)范化服務(wù)能力，促進(jìn)合理用血。方法于2019年7月開始建立臨床用血質(zhì)控體系并運(yùn)用。調(diào)取2018年7月1日-2019年6月30日歸檔共224份輸血病案為質(zhì)控前組，2019年7月1日-2020年6月30日歸檔的共205份輸血病案為臨床用血質(zhì)控體系下的質(zhì)控后組。以臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(2019版)中的10項(xiàng)指標(biāo)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用SPSS19.0軟件對(duì)質(zhì)控前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果建立臨床用血質(zhì)控體系后，臨床用血申請(qǐng)單合格率由質(zhì)控前的62.95%提升至86.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)由質(zhì)控前的8.93例上升至24.39例；手術(shù)患者自體輸血率由質(zhì)控前的0上升至2.13%；三級(jí)與四級(jí)手術(shù)臺(tái)均用血量從質(zhì)控前的0.27U下降至0.20U；出院患者人均用血量從質(zhì)控前的0.12U下降至0.09U；每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)從質(zhì)控前的1.86人上升至5.32人；其余指標(biāo)因無提升空間保持持平。結(jié)論建立臨床用血質(zhì)控體系可有效促進(jìn)口腔醫(yī)院安全、合理和科學(xué)用血，是一種保障臨床用血更加規(guī)范和高效的管理模式。

關(guān)鍵詞:臨床用血；質(zhì)量控制；口腔醫(yī)院

輸血作為一種特殊的臨床治療措施，不僅可以用于補(bǔ)充各種凝血因子，糾正患者血液凝集障礙，補(bǔ)給、維持血量，提升血壓避免休克發(fā)生，還可以用于糾正由于紅細(xì)胞減少或其帶氧能力降低所引起的急性缺氧癥[1]。輸血雖為臨床搶救和治療中不可缺少的重要手段之一，但類似器官移植，存在著一系列風(fēng)險(xiǎn)，如輸血不良反應(yīng)、輸血感染性疾病及輸血傳播疾病等[2]。不斷完善醫(yī)院臨床用血管理制度，對(duì)合理用血開展細(xì)致全面的質(zhì)量控制，是保障用血安全的重要手段。口腔醫(yī)院臨床用血量較綜合醫(yī)院少，臨床用血的規(guī)范管理向來是醫(yī)療質(zhì)控的薄弱環(huán)節(jié)。為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血管理，提升輸血規(guī)范化服務(wù)能力，促進(jìn)合理用血，2019年7月某三級(jí)口腔醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)建立了完整的臨床用血質(zhì)量控制體系，并以當(dāng)月國家衛(wèi)生健康委的臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(2019版)[3]中的10項(xiàng)指標(biāo)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)相關(guān)科室用血情況開展動(dòng)態(tài)監(jiān)測，分析對(duì)比質(zhì)控體系實(shí)施前后的臨床用血持續(xù)改進(jìn)情況和應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1資料來源。調(diào)取2018年7月1日-2020年6月30日歸檔的全院輸血病案共429份。其中2018年7月1日-2019年6月30日歸檔共224份輸血病案為質(zhì)控前組，2019年7月1日-2020年6月30日歸檔的共205份輸血病案為臨床用血質(zhì)控體系下的質(zhì)控后組。

1.2研究方法。1.2.1設(shè)立臨床用血質(zhì)控指標(biāo)。將臨床用血質(zhì)量控制指標(biāo)(2019版)中的10項(xiàng)指標(biāo)分解到相關(guān)臨床醫(yī)技科室。考核口腔頜面外科病區(qū)共6項(xiàng)指標(biāo)：(1)《臨床輸血申請(qǐng)單》合格率、(2)千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)、(3)一級(jí)與二級(jí)手術(shù)臺(tái)均用血量、(4)三級(jí)與四級(jí)手術(shù)臺(tái)均用血量、(5)手術(shù)患者自體輸血率、(6)出院患者人均用血量。考核檢驗(yàn)科共4項(xiàng)指標(biāo)：(1)每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)、(2)受血者標(biāo)本血型復(fù)查率、(3)輸血相容性檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率、(4)輸血相容性檢測室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率。1.2.2建立臨床用血質(zhì)控體系。從2019年7月起臨床用血管理委員會(huì)建立了臨床用血質(zhì)控體系，具體方法如下：(1)由臨床用血管理委員會(huì)和病案管理委員會(huì)聯(lián)合組成專項(xiàng)質(zhì)控小組，對(duì)相關(guān)科室成員開展全員培訓(xùn)，包括輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要求人人考核過關(guān)。(2)專項(xiàng)質(zhì)控小組每季度對(duì)10項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)開展監(jiān)測，結(jié)果公布，得分納入科室和個(gè)人考核。4個(gè)口腔頜面外科病區(qū)由于收治病種相似，三級(jí)與四級(jí)手術(shù)比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，監(jiān)測的6項(xiàng)指標(biāo)每季度開展病區(qū)間排名、公示，并由專項(xiàng)質(zhì)控小組成員對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。(3)檢驗(yàn)科4項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)通過查閱工作記錄和參評(píng)報(bào)告獲得；病區(qū)6項(xiàng)指標(biāo)通過查閱臨床用血申請(qǐng)單、輸血病案、檢驗(yàn)科臨床用血記錄等獲得。(4)臨床用血申請(qǐng)單是否合格判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[4]和臨床輸血技術(shù)規(guī)范[5]，臨床輸血申請(qǐng)單需簽名齊全，申請(qǐng)人、審核人均符合要求、檢驗(yàn)結(jié)果符合用血條件為合格，其中有一項(xiàng)錯(cuò)誤或不符合要求即為不合格。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件對(duì)質(zhì)控前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1口腔頜面外科病區(qū)質(zhì)控指標(biāo)的變化。考核口腔頜面外科病區(qū)的6項(xiàng)指標(biāo)：(1)臨床用血申請(qǐng)單合格率由質(zhì)控前的62.95%提升至86.93%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001；(2)千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)由質(zhì)控前的8.93例上升至24.39例；(3)手術(shù)患者自體輸血率由質(zhì)控前的0上升至2.13%；(4)一級(jí)與二級(jí)手術(shù)臺(tái)均用血量在質(zhì)控前為0U，無下降空間保持持平；(5)三級(jí)與四級(jí)手術(shù)臺(tái)均用血量從質(zhì)控前的0.27U下降至0.20U；(6)出院患者人均用血量從質(zhì)控前的0.12U下降至0.09U，見表1。

2.2檢驗(yàn)科質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變化。考核檢驗(yàn)科的4項(xiàng)指標(biāo)：(1)每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)從質(zhì)控前的1.86人上升至5.32人，呈上升趨勢；(2)受血者標(biāo)本血型復(fù)查率、輸血相容性檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控率、輸血相容性檢測室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率這3項(xiàng)指標(biāo)因質(zhì)控前即為100%，無上升空間而保持持平，見表2。

3討論

3.1臨床用血質(zhì)控體系應(yīng)用效果。3.1.1對(duì)臨床用血安全性的影響研究結(jié)果顯示臨床用血申請(qǐng)單合格率從質(zhì)控前的62.95%上升至86.93%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床用血申請(qǐng)單所包含的信息較為關(guān)鍵，有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用血申請(qǐng)人、用血審核人等，是輸血科人員判斷是否配發(fā)血液制品的重要依據(jù)。臨床用血申請(qǐng)單不合格，如拒不發(fā)血會(huì)耽誤患者用血造成嚴(yán)重后果；如無視錯(cuò)誤照常發(fā)血，一旦輸血患者發(fā)生嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)或其他風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)缺陷將成為醫(yī)療行為中的明顯錯(cuò)誤。質(zhì)控后臨床用血申請(qǐng)單合格率明顯上升，提高了臨床用血的安全性。千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)從質(zhì)控前的8.93例上升到24.39例，并非由于輸血不良反應(yīng)發(fā)生率增加引起，而是因?yàn)橘|(zhì)控前漏報(bào)率較高，質(zhì)控后降低了漏報(bào)率。質(zhì)控中查閱所有輸血病案的護(hù)理記錄發(fā)現(xiàn)質(zhì)控前組共發(fā)生6例輸血不良反應(yīng)，僅有2例上報(bào)，漏報(bào)率66.67%；質(zhì)控后組共發(fā)生5例輸血不良反應(yīng)，有4例上報(bào)，漏報(bào)率僅有20%。輸血不良反應(yīng)漏報(bào)率的降低，證明醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血不良反應(yīng)的識(shí)別和處理能力提高，有利于輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)案例開展更加全面的追溯，減少引起輸血不良反應(yīng)的因素，通過分析和反饋實(shí)現(xiàn)臨床用血管理的持續(xù)改進(jìn)，提高臨床用血的安全性。質(zhì)控前檢驗(yàn)科僅有1名輸血專業(yè)技術(shù)人員，開展質(zhì)控后檢驗(yàn)科另選送了1名技師參加了江蘇省血液中心組織的輸血專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)，使得每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)從1.86人提升至5.32人，上升明顯，臨床用血安全性也隨之增加。3.1.2對(duì)臨床用血合理性和科學(xué)性的影響可以看出三級(jí)與四級(jí)手術(shù)臺(tái)均用血量和這一重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)呈下降趨勢，從質(zhì)控前的0.27U降至0.20U，出院患者人均用血量也從0.12U降至0.09U。在4個(gè)病區(qū)開展了監(jiān)測對(duì)比并排名，使得外科醫(yī)師以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待臨床用血，能不輸盡量不輸，能少輸盡量少輸。另外由于建立了臨床用血質(zhì)控體系，促使了醫(yī)院麻醉科自2019年8月起，對(duì)手術(shù)時(shí)間長、出血量大、可能發(fā)生出凝血功能紊亂的手術(shù)開展了血栓彈力圖(Thrombelastography，TEG)的監(jiān)測，對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能及纖維蛋白溶解進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。在凝血狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)及早干預(yù)，未雨綢繆，減少術(shù)中出血，節(jié)約紅細(xì)胞懸液的用量。貯存式自體輸血可以節(jié)約血液資源，避免感染性輸血不良反應(yīng)[6]。口腔醫(yī)院用血者絕大多數(shù)為口腔惡性腫瘤患者，自體輸血不會(huì)產(chǎn)生免疫抑制，甚至可改善機(jī)體免疫功能的抑制狀態(tài)，減少癌癥患者因輸異體血引起的免疫抑制而導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移增高的可能[7]。建立臨床用血質(zhì)控體系后，該院自體輸血從無到有，質(zhì)控后有3例患者進(jìn)行貯存式自體輸血8個(gè)單位，安全有效，無不良反應(yīng)發(fā)生，今后可進(jìn)一步在口腔頜面外科推廣。

3.2改進(jìn)方向。醫(yī)院手術(shù)患者自體輸血雖然從無到有，但遠(yuǎn)低于三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審的要求即＞20%，分析原因與部分外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師觀念陳舊有關(guān)。今后需進(jìn)一步加大相關(guān)培訓(xùn)的力度和廣度，并將麻醉科納入手術(shù)患者自體輸血率這一指標(biāo)的考核。臨床用血申請(qǐng)單合格率目前達(dá)到86.83%，仍有較大提升空間，今后將對(duì)臨床用血申請(qǐng)單的具體缺陷項(xiàng)目開展統(tǒng)計(jì)對(duì)比和分析，找出不合格的主要原因所在，有針對(duì)性的解決問題。目前的質(zhì)控方式仍為終末質(zhì)控，問題的反饋較為滯后，今后考慮在患者用血3天內(nèi)對(duì)臨床用血申請(qǐng)單、輸血不良反應(yīng)上報(bào)、手術(shù)患者自體輸血等項(xiàng)目開展質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題向科室反饋并監(jiān)控改進(jìn)效果。臨床用血質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，必須建立一套完整的質(zhì)控體系來保障。通過培訓(xùn)去糾正醫(yī)師的觀念和態(tài)度，通過指標(biāo)監(jiān)測和考核手段去規(guī)范醫(yī)師的行為，整個(gè)體系的構(gòu)建也需要不斷的改進(jìn)和完善，才能夠真正做到科學(xué)、合理、規(guī)范用血，并保障臨床用血安全和高效。

作者:陸曉欣 李兵 鄧潤智 邵辰杰 單位:南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院