急診醫(yī)學(xué)概念及模式分析

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1急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)時(shí)間維度的概念

急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興的綜合學(xué)科,正確理解其基本概念,對(duì)于急診醫(yī)學(xué)發(fā)展十分重要。急診醫(yī)學(xué)所涵蓋的范圍在它的名字中已有充分的體現(xiàn)。在英文中急診醫(yī)學(xué)為Emer-gencyMedicine,直譯的概念是與緊急情況有關(guān)的醫(yī)學(xué),也就是說(shuō)需要緊急看醫(yī)生的情況都是急診醫(yī)學(xué)的范疇。日文中與“急診”相對(duì)應(yīng)的詞為“救急救命”,似乎突出了“急”、“危”、“重”的特點(diǎn)[5]。中文中的“急診醫(yī)學(xué)”和過(guò)去曾用過(guò)的“急救醫(yī)學(xué)”,很可能是“緊急診斷治療”和“緊急救治”的簡(jiǎn)化形式,用于英文名詞的翻譯,并不能完全體現(xiàn)其內(nèi)涵。實(shí)際上,急診醫(yī)學(xué)是相對(duì)于其他分類(lèi)方法(年齡劃分:老年醫(yī)學(xué),小兒醫(yī)學(xué);系統(tǒng)劃分:呼吸病學(xué),心血管病學(xué)等;功能劃分:康復(fù)醫(yī)學(xué),整形醫(yī)學(xué)等),以“時(shí)間維度”為標(biāo)準(zhǔn)(“急”與“緩”)的一種醫(yī)學(xué)體系,它只是強(qiáng)調(diào)“急”的特性。只要是具備“急”特征的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象都是急診醫(yī)學(xué)的范疇。因此,理解急診醫(yī)學(xué)應(yīng)多從時(shí)間維度去探討。還要認(rèn)識(shí)到“急”不一定與病情相平行,“急”可以是很輕的病,甚至是“無(wú)病”。只要患者有緊急看醫(yī)生的需要,就應(yīng)是急診的范疇。所以,急診醫(yī)學(xué)不但是危重病,還應(yīng)包括慢性病和疑難病等其他方面的所有急診問(wèn)題。因此,加強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域急診問(wèn)題的研究必將豐富急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。

2急診醫(yī)學(xué)是社會(huì)發(fā)展的產(chǎn)物

急診醫(yī)學(xué)是隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步而誕生的一個(gè)年輕學(xué)科,在其發(fā)展過(guò)程中必然帶有濃重的社會(huì)進(jìn)步色彩[6]。從急診相關(guān)名詞中就可見(jiàn)到社會(huì)發(fā)展的烙印。在急診醫(yī)學(xué)誕生之前,在醫(yī)院里的急診部門(mén)常常通稱(chēng)為急診室(EmergencyRoom,ER),表面含義是與急診有關(guān)的“工作室”或“診室”。強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)“房間”(Room)。它的功能只是為病房的專(zhuān)科醫(yī)師提供一個(gè)緊急診斷和處置的場(chǎng)所。故急診室一般無(wú)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師,只有一些專(zhuān)科醫(yī)師臨時(shí)派來(lái)應(yīng)診,并有較多的護(hù)理人員協(xié)助專(zhuān)科醫(yī)師的工作。目前在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu),急診室的模式和功能仍較常見(jiàn)[7]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和急診醫(yī)學(xué)的壯大,醫(yī)院里急診部門(mén)的功能也發(fā)生了改變,它由提供診治場(chǎng)所的單一功能,轉(zhuǎn)變?yōu)榧痹\患者早期診斷和治療的基地。它一般由院前急救,急診搶救和急診重癥監(jiān)護(hù)病房三部分組成。這樣,無(wú)論從功能,概念和規(guī)模上都有了很大的改變,所以改稱(chēng)為急診科(Emergen-cydepartment)。近十幾年來(lái),隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步,急診醫(yī)學(xué)與其它醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一樣,也有向?qū)I(yè)化和大型化的發(fā)展趨勢(shì)。故近來(lái)在國(guó)內(nèi)外一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)相繼出現(xiàn)一些以急診醫(yī)學(xué)為主要專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的大型急診中心(Emergencycenter),為社會(huì)提供專(zhuān)業(yè)化和快速的急救服務(wù)[8,9]。因此,急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展必須與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相平行。

3相對(duì)專(zhuān)業(yè)化是急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展使專(zhuān)業(yè)分化越來(lái)越細(xì),許多專(zhuān)科醫(yī)生理論知識(shí)和臨床技能日益專(zhuān)一化,有的僅是某病的專(zhuān)家,而患者是一個(gè)整體,且隨著壽命延長(zhǎng),老年人常有多種慢性病同時(shí)存在,某種慢性病急性發(fā)作或在許多慢性病的基礎(chǔ)上又得了新的急性病,這時(shí)各個(gè)系統(tǒng)的疾病相互交叉發(fā)生在一個(gè)病體上,決非單一專(zhuān)科醫(yī)生所能解決,這就需要有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生對(duì)患者的病理生理狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和分析,以期對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的治療。而這正是急診科醫(yī)生應(yīng)該并有能力完成的[6]。急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)綜合學(xué)科,是對(duì)醫(yī)學(xué)以時(shí)間維度為標(biāo)準(zhǔn)劃分的產(chǎn)物,其涵蓋面非常廣,非專(zhuān)業(yè)化很難提高醫(yī)療水平(真正的萬(wàn)金油)。如一個(gè)急診醫(yī)師同時(shí)搞內(nèi)外科,是很難具備高水平的。所以,急診醫(yī)學(xué)本身的專(zhuān)業(yè)化,既進(jìn)一步分科化是其發(fā)展方向。故在目前階段,一些較大規(guī)模醫(yī)院的急診科應(yīng)設(shè)立急診內(nèi)科和急診外科專(zhuān)業(yè)組,并且每個(gè)醫(yī)師都應(yīng)該有自己相對(duì)較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)方向。這樣,使急診醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)合理化,做到博中有專(zhuān),爭(zhēng)取在某些方面較專(zhuān)科醫(yī)師有一定的優(yōu)勢(shì)。其次,還應(yīng)拓寬急診專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域,如近來(lái)出現(xiàn)的胸痛中心,中毒中心,創(chuàng)傷救治中心等。這些領(lǐng)域的拓展,使急診醫(yī)學(xué)這一綜合學(xué)科向縱深方向發(fā)展,專(zhuān)業(yè)化水平會(huì)進(jìn)一步提高,同時(shí)也必將促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的整體進(jìn)步。總之,急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)化有兩層含義,一層是急診醫(yī)學(xué)相對(duì)于其他學(xué)科的專(zhuān)業(yè)化,此方面已成共識(shí)。另一層是急診醫(yī)學(xué)本身的專(zhuān)業(yè)化,既進(jìn)一步分科化。綜合學(xué)科的相對(duì)專(zhuān)業(yè)化必將會(huì)給急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展注入新的活力。

4快速診斷是急診醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵

由于急診科具有接受任務(wù)的隨機(jī)性、突發(fā)性及執(zhí)行任務(wù)時(shí)的應(yīng)急性、機(jī)動(dòng)性、協(xié)作性和社會(huì)性等特點(diǎn),要求醫(yī)生在有限時(shí)間內(nèi)迅速確診,采取措施,所以說(shuō),快速診斷是急診醫(yī)學(xué)的精髓。急診醫(yī)學(xué)中“急診”二字的表面含義“快速診斷”似明確了急診醫(yī)學(xué)的宗旨。在急診工作中,正確診斷是正確治療的前提,是搶救成功的基礎(chǔ)。因此,在急診管理工作中,應(yīng)重點(diǎn)考慮提高快速診斷的正確率,如①急診科需固定一批訓(xùn)練有素的急救專(zhuān)業(yè)人才,即有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練操作各種急救設(shè)備的高年資醫(yī)生二十四小時(shí)出診;②加強(qiáng)急診人員理論知識(shí)的學(xué)習(xí),尤其是少見(jiàn)病和疑難病的診治;③完善合理的、快速的急診實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng),以協(xié)助診斷;④加強(qiáng)急診診斷思維的培訓(xùn)和誤診學(xué)的研究。急診誤診和死亡病例討論可助于提高急診醫(yī)師的診斷水平;⑤完善專(zhuān)科會(huì)診和三級(jí)檢診制度,提高會(huì)診水平;⑥制定急診人員工作量標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的崗位責(zé)任制及獎(jiǎng)懲制度。

5低流行率和高病死率是急診人群的特點(diǎn)

急診患者多病情危重,常伴有生命危險(xiǎn)或有并發(fā)臟器功能衰竭和肢體傷殘的可能性,存活與死亡之間的時(shí)間寬限度狹小,極易失去搶救時(shí)機(jī)。來(lái)診患者還具有突發(fā)性、艱巨性和不可預(yù)見(jiàn)性特點(diǎn),故急診患者有較高的病死率。而僅靠復(fù)蘇措施,難以挽救這些傷病患者的生命,需從根本上阻斷威脅生命支持系統(tǒng)的病理生理過(guò)程。這就要求急診工作人員不僅要全面掌握高超的醫(yī)術(shù),同時(shí)需具備健壯的體魄及較好的應(yīng)變能力,以適應(yīng)急診工作的需要。急診搶救也不能只停留在實(shí)施心肺復(fù)蘇等一般性搶救措施水平上,應(yīng)承擔(dān)并完成各種創(chuàng)傷、休克、出血,各種急、危、重癥的救治以及多個(gè)臟器功能衰竭的早期診斷和救治。近來(lái)的研究表明,在中國(guó)占急診死亡前三位的疾病是:心腦血管疾病、創(chuàng)傷和呼吸系統(tǒng)疾病。因此,急診醫(yī)學(xué)的工作重點(diǎn)應(yīng)放在危重病的急救、多發(fā)傷的救治、心肺腦復(fù)蘇、急性中毒救治、多臟器功能不全和休克的救治[8,9]。其次,隨著人們生活水平提高,對(duì)健康保健的需求不但要求質(zhì)量高、服務(wù)好,更要求快捷有效的服務(wù)。且社區(qū)醫(yī)療制度日趨完善,很多慢性病、常見(jiàn)病、多發(fā)病在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能得到有效診治,而危重病、復(fù)雜疑難病必須送到大中醫(yī)院就診,急診科是當(dāng)然的一線服務(wù)者。交通事故傷和急性心腦血管病發(fā)病率也明顯升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢(shì),以及地震、水火災(zāi)、建筑物倒塌、飛機(jī)失事等意外災(zāi)害事故都是不可避免的需緊急救助的醫(yī)療重任[3,6]。所以,急診人群的疾病譜非常廣泛,低流行率是其特點(diǎn)。這就要求急診人員在診治患者過(guò)程中要有扎實(shí)的基本功和廣闊的思路。在急診醫(yī)學(xué)教育中,也應(yīng)拓寬知識(shí)面,尤其對(duì)一些少見(jiàn)病和疑難病的診治應(yīng)有所涉獵。總之,隨著社會(huì)的進(jìn)步,急診醫(yī)學(xué)的概念和模式也在不斷地完善。了解這些新的理念對(duì)提高急診管理水平和改善急診服務(wù)質(zhì)量有一定的指導(dǎo)意義。